疫苗誰先打?外送員、記者排序都提前了,為何重大傷病者還等不到?

合計近400萬人的重大傷病患者、罕病患者及多重慢性病患新冠疫苗施打順位只能排在第9,尚且排在第7順位、預估人數達86萬的基本工作者之後。示意圖。(資料照,顏麟宇攝)

「2、30歲的建康年輕人反而可以比我們這些老傢伙,甚至癌症、罕病患者先打疫苗,我們的政府到底在想什麼?!」高齡72歲且因乳癌轉移肺部正在接受化療的陳奶奶氣呼呼地說。

在美、日援助下,國內新冠肺炎(武漢肺炎)疫苗供應終於稍有餘裕,然繼老人接種順位尚且排在政府官員之後的爭議,7月1日起凡符合疫情指揮中心定義的基本工作者(essential worker),包括外送員、收銀員、戶役政機房員、記者等都可接種疫苗;反倒是一旦染疫將衍生高死亡風險的罕病、重大傷病及多重慢性病患者,能夠獲得疫苗保護的時間點,至今遙遙無期。

20210628-COVID-19疫苗接種第7類對象主管機管。(中央流行疫情指揮中心提供)
COVID-19疫苗接種第7類對象。(中央流行疫情指揮中心提供)

從去年7月至今年6月,中央流行疫情指揮中心先後公布了4個版本的疫苗優先接種對象及順序,其中前4順位幾乎不變,依序分別為執業登記醫事人員(含醫療機構非醫事人員)、中央與地方防疫人員、高風險接觸人員,以及因特殊情形必要出國者。相較之下,一旦染疫將造成高重症與死亡風險的安養機構住民、照顧員及75歲以上長者,只能排在第5、第6位;更別提合計近400萬人的重大傷病患者(其中僅洗腎患者被列入第5順位機構患者之列)、罕病患者及多重慢性病患只能排在第9順位,尚且還要排在第7順位、預估人數達86萬的基本工作者之後了。

接種順序優先考量降低重症與死亡風險?

疫情有如洪水猛獸瞬間吞噬生命,偏偏疫苗僧多粥少時,接種順序該怎麼排才公平?或許必須更宏觀且理智的思考,怎樣的接種順序最有利於疫情控制?可以將死傷降到最低?確實是極度專業且棘手的難題,也可能永遠沒有標準答案。然而從政府最終排定的接種順序來看,從第1版到第4版優先接種順序、從爆發社區傳播前到爆發社區傳播後……疫情指揮中心或者背後提供建議的專家學者群,似乎都沒有把降低重症與死亡風險列為最優先的考量,這又是為什麼呢?

20210628-SMG0034-N01-黃天如表格_COVID-19疫苗公費接種對象(110.06.20)
 

染疫死亡者逾9成大於60歲

身兼疫情指揮中心專家諮詢小組召集人、covid-19疫苗工作小組7名專家學者成員之一的台大副校長張上淳表示,首先必須釐清的是,疫情指揮中心指揮官陳時中常掛在嘴邊的「專家學者」,所指可能是完全不同的一群人;好比疫苗接種順序就不在專家諮詢小組的討論之列,而是由常設性的衛福部傳染病防治預防接種組(ACIP)17名委員,以及ACIP結合外部專家任務編組的covid-19疫苗工作小組,負責配合指揮中心決策需要提供相關專業建議。

話說回來,無論上述這些專家學者群的建議強度有多高,疫情指揮中心也只是作為決策參考,未必會全盤接受;畢竟疾管署(CDC)內部也聘了很多衛生專家、防疫醫師,也可能會有不同的意見。張上淳說,以此次第7類基本工作者的接種排序、納入對象與涵蓋範圍相關細節的政策拍板為例,就不是ACIP或covid-19疫苗工作小組的建議,而是出自疫情指揮中心內部的共識。

20210628-張上淳。(中央流行疫情指揮中心提供)
疫情指揮中心專家諮詢小組召集人、covid-19疫苗工作小組7名專家學者成員之一的台大副校長張上淳表示,第7類基本工作者的接種排序、納入對象與涵蓋範圍相關細節的政策拍板不是ACIP或covid-19疫苗工作小組的建議,而是出自疫情指揮中心內部的共識。(資料照,中央流行疫情指揮中心提供)

然而數據會說話,自5月11日國內進入社區傳播,截至6月27日止,短短1個半月以來,國內新冠肺炎確診人數累計已達1萬3000多人、死亡620人,致死率高達4.7%;疫情指揮中的統計也證實,染疫死亡者大於等於60歲比例逾90%,且幾乎都有多重慢性病或癌症等重大傷病在身。

政府未依WHO指引 65至74歲老人接種順序只排第8

誰無父母?但在疫情指揮中心6月20日公告的最新版疫苗接種順序中,65至74歲老人只排在第8順位,尚且排在以青壯人口為主的基本工作者之後。難怪有死者家屬反映:若是政府能參考世界衛生組織(WHO)指引與美、英等先進國家做法,將老人與醫事人員並列為疫苗第一優先接種對象,說不定整體死亡人數就能大幅減少,也或許他們的長輩現在還能在世頤養天年。

根據WHO的新冠肺炎疫苗優先接種順序《價值考量框架指引》(values framework),以及疫苗供給有限時的《優先施打路線圖指引》(roadmap for prioritizing),無論是就應該列為最優先價值考量的人類福祉之下的減少死亡與疾病負擔,或是在疫苗供給有限,甚至僅足以供應全人口所需10%的情況下,第一優先順位都應該是第一線醫療人員以及老人(年齡切點可視各國情況自訂)。

20210628-SMG0034-N01-黃天如表格_新冠疫苗供給有限時優先接種對象指引
 

而以此檢視我國的疫苗接種順序政策,政府確實遵循了醫事人員優先的普世價值,但對於高死亡風險老人乃至於重大傷病者的保護與需要,顯然就有不一樣的考量。

疫苗小組成員邱政洵:疫苗嚴重不足,難以面面俱到

ACIP兼covid-19疫苗工作小組成員之一的林口長庚醫院副院長邱政洵表示,說來說去國內的困境就是疫苗嚴重不足,不管怎麼排序都難以面面俱到。至於先進國家的新冠肺炎疫苗接種順序看似另有邏輯,其實相關國家幾乎都是一早就針對全國人口數,買足了2、3倍以上數量的疫苗;所以,不只排在第1、第2順位的族群可以同步接種,排在第3、第4順位以後族群的接種時間也相差無幾,到最後根本就是全民隨到隨打,跟國內的情況完全無法相提並論。

此外,新冠肺炎是全新的疾病,新冠肺炎疫苗尤其是AZ所屬的腺病毒載體疫苗,以及莫德納、BNT所屬的mRNA疫苗,更是以過去從未使用過的技術平台做出的疫苗。因為疫情需要,這樣的疫苗要在那麼短的時間內放到全世界供數十億人接種,最終到底會發生什麼事?即使是做了3、4萬人第三期人體臨床試驗的大廠疫苗,也很難完全掌握,而這也是排定疫苗接種順序時必須考慮的事。

20210628-SMG0034-N01-黃天如表格_新冠疫苗接種順位首要考量人類福祉三大目標
 

邱政洵舉例,國內當初若將老人尤其是75歲甚至85歲以上老人,與第一線醫療人員並列為第一優先接種對象,代表目前所有發生與疫苗接種時序相關的死亡案件,都會發生在疫苗開打之初。在這種情況之下衍生的非理性緩打潮,很可能會超乎一般人的想像,而政府想要藉由65至70%人口完成接種達到群體免疫的目標,也將淪為緣木求魚。

專家學者言之在理,疫情指揮中心需要考慮的當然也不只有個人或特定族群,但這段時間平均每天就有14人因染疫失去生命,加上傳染力更強的印度變異株(Delta)已然大軍入境台灣,再多的專業學理、客觀分析……,都已無法安撫國人忐忑的心。

更甚者,7月1日起,疫苗接種順序第1到第8順位,涵蓋預估人數多達86萬人、且多為青壯人口的第7類基本工作者都可接種疫苗;反觀第9類洗腎以外重大傷病、多重共病以及罕病患者,卻因至今等不到一紙時間表,不知何月何日才能接種,唯有繼續和死神賽跑。

治療抵抗力差 癌友冒險出入醫院

重大傷病中的癌症已連續39年高居國人十大死因之首,根據健保署統計,國內因罹患癌症須積極長期治療且領有重大傷病卡的患者共有42萬5228人,也是目前可請卡之30類患者中人數最多者。這群癌友絕大多數都不比一般慢性病患者,只要持慢性處方箋領藥或視訊診療追蹤即可,為了控制隨時可能惡化的癌細胞,即使是在疫情期間,他們也常須頂著風險搭乘大眾交通工具與出入醫院,才能在醫療人員的協助下接受化療、放療、標靶等治療。

本身也是乳癌患者的台灣全癌症病友連線創辦人林葳婕表示,癌友因為生病抵抗力本來就弱,治療期間礙於藥物副作用,身體會更加虛弱,且常見白血球低下,也就是會比非治療期間更容易招致感染,「為了要命,必須到院治療,但到院呢?又有染疫風險,也可能會沒命。是去,還是不去呢?」

和信治癌中心醫院新冠肺炎疫苗小組召集人王詠、血液與腫瘤內科部主任褚乃銘認為,正在接受化學治療,或1年內接受過化療;正在接受放射治療;任何罹患癌症第4期;以及正在接受標靶治療的4大類癌症病人,尤其應在主治醫師評估下,納入疫苗較優先施打對象。因為,疫情恐急,而癌細胞的進展也從不等待。

20210628-SMG0034-N01-黃天如表格_重大傷病卡主要領證類別及人數統計
 

台北醫學大學公共衛生學系教授、前台灣流行病學學會理事長邱弘毅表示,高死亡及高接觸風險者都是應該被優先考量的疫苗接種對象,但因國內疫苗實在有限,他也可以體會政府兩難的處境。而以目前排序的結果來看,疫情指揮中心主要還是本於「戰備疫苗」的思維,即優先將醫療、防疫、邊境及負責基本工作的第一線人員保護好,以利社會維持一定程度的正常運作。在此情況下,接種順位相對較後的老人、重大傷病患者等,在接種疫苗前就要躲好,非必要不要出門。

邱政洵:務必透過管道盡早採購二代疫苗

但邱弘毅強調,疫苗接種順序不該一槌定音,必須配合疫情發展滾動檢討與修正,尤其隨著疫苗到貨量逐漸寛裕,現在應是指揮中心就手中可分配的疫苗,重新進行風險盤點的好時機,最重要的還是要讓真正的高風險族群盡快接種到疫苗。

邱政洵更急切地呼籲,目前全世界的頭號大敵是Delta印度變異株,大廠也早在針對各種變異株研發第二代疫苗,此次政府務必透過管道盡早採購,且數量越多越好,以免重蹈排定疫苗接種順序時顧此失彼的窘狀。

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