AZ、莫德納、BNT疫苗能混打嗎?全球研究結果總整理 各國開放方式一次看

新冠肺炎疫情未歇,隨著不同種類、廠牌的疫苗問世,再加上新興變異病毒來勢洶洶,「疫苗混打」議題儼然成為抗疫顯學。示意圖。(資料照,柯承惠攝)

新冠肺炎(武漢肺炎)流行邁入第3個年頭,人類從只能挨打到正面迎戰,疫苗研發無疑是關鍵。然而隨著上市廠牌種類越來越多、多數疫苗都須接種2劑,及變種病毒來襲等變數,疫苗混打已成為科學家最有興趣探討的「疫苗顯學」之一。

雖然中央流行疫情指揮中心(CECC)日前在預防接種專家小組(ACIP)建議下作出暫不建議混打的決定,但同一時間,台大已針對AZ與莫德納疫苗混打展開一項本土人體臨床試驗。這顯示「混不混」、「該怎麼混」的疫苗混打議題在國內學術上及政策上,可能都還有討論空間。

疫苗為什麼不照出廠仿單建議打?首先,目前全球經各國緊急使用授權(EUA)的疫苗,除了美國嬌生之外,大多都須接種2劑,建議間隔時間則從28天、8周到12周不等。惟全球疫苗供應吃緊,多數國家包括台灣在內,就連供應國人接種第1劑疫苗都備感吃力,不知何時才能採購到民眾需要的第2劑疫苗,遑論還要指定廠牌與種類,以致於疫苗混打在許多國家已成了不得不的選擇。

其次,不同廠牌、不同種類的疫苗保護力不一,也是衍生疫苗混打議題討論的原因之一。現有國際大廠EUA疫苗都是針對2019年在中國武漢發現的傳統病毒株設計的,保護力經第三期人體臨床試驗,免於感染保護力表現從AZ的76%到輝瑞/BioNTech(BNT)的95%都有。雖專家一再強調,各家疫苗的研發平台不同,保護力難以直接相互比較,但對於一般民眾來說,還是很難改變「保護力95%明顯優於76%」的看法。

20210714-SMG0034-N01-黃天如_b_四大疫苗保護力、售價、保存條件
 

牛津研究:AZ混打BNT,T細胞免疫效價排名居冠

撇開疫苗供應青黃不接導致的疫苗混打,倘若疫苗混打的中和血清抗體效價與未混打相當,甚至明顯比較差,或許混打議題也不會那麼夯了;但偏偏根據英、德等國學者已發表的AZ與BNT疫苗混打研究,似乎都顯示「混比不混好」。

以英國牛津大學研究團隊今年5月中旬刊登在頂尖醫學期刊《刺胳針》(LANCET)的研究為例,研究團隊將830名50歲(含)以上受試者分成4組接種2劑疫苗,分別為AZ/AZ、AZ/BNT、BNT/AZ、BNT/BNT,並於接種28天後進行分析。結果發現,在中和血清抗體表現部分,效價最高的雖然還是BNT/BNT(14080),但AZ/BNT緊追在後(12906),至於BNT/AZ效價就差了一截(7133),AZ/AZ(1392)則在4組中敬陪末座。

令人訝異的是,牛津團隊也針對上述4組的T細胞免疫效價(另一重要的疫苗保護力參考指標)進行分析,結果發現前兩名AZ/BNT(185)、BNT/AZ(99)都是混打組;BNT/BNT組只排第3(80),至於AZ/AZ組(50)則再度墊底。此外,研究團隊發現疫苗混打雖可能較不混打出現較強烈的發燒、疲倦等疫苗副作用,但都是暫時的。

20210714-SMG0034-N01-黃天如_a_英國AZ與BNT疫苗混打研究
 

「AZ與BNT混打研究僅供參考」 ACIP不建議國內疫苗混打

不過,台北仁濟醫院院長、前衛生署(現稱衛福部)副署長李龍騰表示,實驗室中的中和血清抗體與T細胞免疫效價不能與現實世界中的疫苗保護力直接劃等號,更何況混打可能造成更強烈副作用的疑慮也未完全解除,若萬一民眾因疫苗混打發生了嚴重的副作用甚至危及生命的不良反應,政府可以概括承受負起所有責任嗎?因此,他認為國外的疫苗混打研究結果只能作為參考,不宜冒然直接運用在國內的疫苗政策上。

ACIP多數委員目前似也與李龍騰持相近看法,即姑且不論實驗室中的免疫橋接(immuno bridging)要與真實世界中的疫苗保護力劃等號仍有爭議;又國內目前只有AZ及莫德納兩種疫苗可「混」,而莫德納雖與BNT同為mRNA疫苗,但畢竟是不同藥廠的產品。總之,ACIP最終仍以AZ與BNT混打的研究結果,不能與AZ與莫德納混打直接劃等號為由,作出了原則上不建議國人疫苗混打的決定。

20210714-ACIP日前作出暫不建議開放新冠肺炎疫苗混打的決議。(取自疾管署網站)
ACIP日前作出暫不建議開放新冠肺炎疫苗混打的決議。(取自疾管署網站)

建立本土數據庫 台大、長庚投入AZ混打莫德納人體試驗

ACIP委員之一、前衛福部長、長庚兒童兒科教授林奏延表示,6月20日ACIP針對是否建議政府開放新冠疫苗混打的議題討論中,包括他在內多數委員,多認為現有疫苗混打樣本數有限、數據不夠完整,故現階段還是保守一點為好。不過,他也在會中提醒,隨著新冠肺炎疫苗廠牌、種類越來越多,乃至於國產疫苗高端、聯亞一旦在國內量產上市,為使疫苗接種政策的推動更具彈性,疫苗混打恐仍是未來趨勢,所以,國內還是必須及早建立本土研究數據。

林奏延的呼籲國內學界顯然聽到了。據瞭解,台大醫院的AZ與莫德納疫苗混打人體臨床試驗已經該院倫理委員會(IRB)審核過關,日前也已透過疫情指揮中心拿到了人體臨床試驗所需的AZ與莫德納疫苗各一批,準備正式啟動國內第一個疫苗混打試驗。林奏延服務的長庚醫院,同樣也在積極準備投入AZ與莫德納疫苗混打的人體臨床試驗。

台大人體臨床試驗中心主任陳建煒表示,基於人體臨床試驗準則與倫理考量,他不便透露包括試驗受試者招收人數、試驗方法,以及預計多久可獲知研究結果等細節。他並呼籲,疫苗接種不是到菜市場買菜,今天想吃蘋果、明天想吃橘子,更不是到餐廳去吃自助餐,可以蝦子、鮑魚各取所愛,「既然目前政府未開放混打,除非少數個案確實對各別疫苗過敏,一般民眾不應挑疫苗,要信任專業判斷,依政府安排的接種順序與疫苗盡速接種。」

20210714-民眾14日在花博園區的疫苗接種站施打新冠肺炎疫苗。(柯承惠攝)
前衛福部長林奏延指出,隨著國產疫苗未來將量產,國內應盡早建立本土疫苗數據庫。(柯承惠攝)

疫情指揮中心與ACIP對大廠疫苗混打暫持保留態度,或說要等本土人體臨床試驗結果出來再看看,那國產疫苗與大廠疫苗的混打問題呢?

中央疫情指揮中心發言人莊人祥表示,針對疫苗混打議題,CECC會持續搜集更多的實證研究證據,以及聆聽ACIP專家滾動式的評估與建議。至於疫情指揮中心是否會主導高端、聯亞等國產疫苗與AZ、莫德納,乃至於鴻海、台積電、慈濟可望捐贈的BNT疫苗進行混打試驗,由於國產疫苗能不能拿到EUA都還是未知數,現在談混打言之過早。

第一線醫護首劑多接種AZ 醫師全聯會籲開放混打

話雖如此,部分國人要求開放疫苗混打的呼聲並未停歇。中華民國醫師公會全國聯合會日前便發表公開聲明指出,國內疫苗開打之初只有AZ,因此排在接種順序第1位的醫事人員的第1劑幾乎都只能接種AZ;如今國內已有莫德納疫苗,姑且不論國際上已有越來越多研究證明AZ追加mRNA疫苗保護力更勝兩劑AZ,Alpha、Delta等變種病毒侵門踏戶,導致大廠疫苗降低感染的保護力下降,也令第一線醫事人員備感威脅,故強烈建議疫情指揮中心研議開放疫苗混打。

一名台中市診所協會理事、兒科開業醫師也強調,醫護人員站在第一線,需要更高的疫苗保護力,如果接種2劑疫苗後還是感染(台北市聯合醫院及部立桃園醫院都有數起醫護人員經完全接種卻仍染疫的案例),即使只是無症狀感染,還是有可能在不知情的情況下傳染給每天接觸的病人,甚至是自己的家人,影響層面不可謂不大。更甚者,一旦第一線醫事人員因疫苗保護力不夠而倒下,民眾的醫療照護與健康安全又該由誰來守護?

他並建議,除了台大醫院,政府應鼓勵並支持全國更多醫學中心投入AZ與莫德納、AZ與BNT,乃至於國產疫苗與大廠疫苗多種組合的混打人體臨床試驗。若指揮中心擔心安全性,及試驗用疫苗的調配問題,可以考慮限定具執業登記的醫護人員才可報名參與試驗;因該族群都有醫學專業背景,可自行評估風險,並為自己的決定負責。當然,只要本土疫苗混打試驗結果是正面的,即證實疫苗混打利大於弊,未來就應開放所有有意願的民眾申請。

加、德領導人先AZ後莫德納 多國開放疫苗混打

台大醫院並不是全球第一個要做AZ與莫德納疫苗混打研究的機構。加拿大滑鐵盧大學(University of Waterloo)針對AZ、BNT及莫德納3種疫苗混打的臨床試驗,目前已進行至收尾階段。

加拿大免疫諮詢委員會(NACI)更已直接對加拿大政府的接種政策提出建議,包括第1劑疫苗接種AZ者,第2劑建議選打mRNA疫苗(BNT或莫德納);第1劑打mRNA疫苗者,第2劑最建議選擇同廠牌的mRNA疫苗,例如BNT/BNT、莫德納/莫德納,若疫苗供給有困難,也可施打另一款mRNA疫苗,如BNT/莫德納或莫德納/BNT,但不建議第2劑接種AZ。

20210714-加拿大滑鐵盧大學針對AZ、BNT及莫德納3種疫苗進行混打研究,整體研究已接近收尾階段,初步看來也對疫苗混打有利。(取自滑鐵盧大學網站)
加拿大滑鐵盧大學針對AZ、BNT及莫德納3種疫苗進行混打研究,整體研究已接近收尾階段,初步看來也對疫苗混打有利。(取自滑鐵盧大學網站)

而繼德國總理梅克爾(Angela Merkel)作出了AZ/莫德納疫苗混打的選擇後,加拿大總理杜魯道(Justin Trudeau)在稍早接種了第1劑AZ疫苗後,7月2日也接種了他的第2劑莫德納疫苗。

國家領導人的疫苗選擇動見觀瞻,各國政府的疫苗接種政策自然跟著走。目前已知情況是,除了德國、加拿大外,西班牙、丹麥等國也已開放疫苗混打,就連向來相對保守的南韓,也於7月5日起,率先針對年滿30歲的居家照護人員、院級醫療機構及藥局醫療人員、心血管等慢性病患者、警消等總計約76萬人,也是政府認定需要更高疫苗保護力者開放疫苗混打,開放方式為第1劑接種AZ疫苗者,第2劑可改接種BNT。

回頭看看台灣,因為政府暫不採信國外研究,國內研究則少說還要等上數個月才會有初步結果,偏偏無數第1劑接種AZ疫苗的民眾,尤其是接種順序第一順位總數近60萬人的醫事人員,都因擔心接種2劑AZ的保護力不夠,至今仍在觀望,甚至形成了隱形的「第2劑緩打潮」。令人擔心這樣下去,今年秋冬台灣要拿什麼籌碼迎戰變種病毒可能全面來襲的狀況?政府若無法及早祭出具體解決措施,國人只好自求多福。

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