全民健康保險今年已屆滿三十週年，然而，這項被譽為台灣之光的制度，正站在其存亡的十字路口。前衛生署長楊志良在接受《新新聞》專訪時，發出嚴厲警告：如果政府未能立即正視體制內部的結構性問題並推動大刀闊斧的「三代健保」改革，目前的健保體系恐將在兩到四年內崩垮。
楊志良指出，健保面臨的挑戰已超越單純的財務缺口，而是涵蓋了社會互助精神的崩解、醫療體系的失衡，以及個人與集體責任的混淆。他強調，這將是下一任總統大選中，任何候選人都無法迴避的「致命性挑戰」。
楊志良說，健保制度最初建立於「社會保險」的三大原則之一：Healthcare for All (健康照護普及化)。核心精神是「社會互助」──年輕、健康、有工作和有錢的人，去幫助年老、生病、貧窮的人。
然而，這套互助模式正因貧富差距急速擴大而面臨崩解。楊志良指出，研究顯示當社會貧富懸殊過大，富有階層對「共同承擔」社會保險的意願也會降到最低。
楊志良透露，當初一代健保快活不下去，他就做了兩件事，一是將健保費率從4.55%調高至5.17%；另一件就是把原健保費率的上限5萬元，大幅調高至20.7萬元，藉此增加健保收入「而很多人不知道，20.7萬元正是當時我擔任衛生署署長的月薪，即我以自己為標準，帶頭增繳健保保費。」
「現在貧富差距變大，大家越來越不願意說健保制度就是我們全民共同承擔的。你想想看，如果郭台銘繳補充保費，他要繳多少錢？所以越有錢的人越不願意繳補充保費，有錢的人常常就是有權的人，最大的問題就是貧富差距太大了。」楊志良說。
他回溯「二代健保」推動的艱辛過程，時任總統者是馬英九，當時楊志良幾乎是以客氣委婉，實則近乎政治恐嚇的方式警告馬英九，若再不處理健保財務問題，將對大選造成致命性影響，才得以驚險通過調漲費率與增收補充保費。這顯示健保的財務問題，已不再是單純的技術問題，而是高度政治問題。
楊志良批評，現任政府為了短期政治穩定，不敢貿然調漲健保費率，使得健保財務長期處於不穩定狀態。政府轉而利用公務預算去挹注如「癌症新藥基金」等項目，但他警告，這種作法是「飲鴆止渴」，因為公務預算並非健保永續經營的穩定經費來源。
所以，健保要再存續下一個30年，首先必須解決社會階級對立與互助精神弱化的問題。
至於健保體系面臨的第二大核心問題，則是醫療服務的失衡與體系崩壞，這與其支付制度及人才流失息息相關。
對於被詬病已久的總額制度，楊志良認為其本質無法廢除，因為「一個國家最多就只能籌集這麼多錢，那就是總額了。」總額制代表了全民願意支付的醫療費上限。
然而，他強烈反對健保署今年起推動的「醫院個別總額」。他指出，這將導致醫院為求自保，採取短視近利、竭澤而漁的經營模式。原因是首先，它會導致醫院方只著重擴張賺錢科別，裁撤賠錢的科別；醫療器材裝置及器材亦同理，各院只會拼命擴充賺錢的裝置與醫療器材，不賺錢的就不要買。
這種制度設計，直接加劇了服務不均的現象：大家都要到醫學中心，而地區醫院和診所則面臨崩潰或營運困難。
醫療服務失衡的根本原因是「缺人」。楊志良搖搖頭說，目前不只護理人員、藥師、放射師、職能治療師缺乏，急重難症科別的醫師也無人願意投身。「現在新生代的醫師，他們的思維跟老一輩的醫師就是不一樣了，他們都不選急重難科。現在最熱門的科是什麼科你知道嗎？就是包括皮膚科、眼科、耳鼻喉科、牙科等在內的五官科，因為比較沒有醫療糾紛啊，相對壓力較小，醫學生選科時都要搶啊！」
為了解決人力問題，楊志良提供臺北市立聯合醫院的成功經驗：當時聯醫總院長璩大成採納其建議，將「表現不錯的第三年護理師」薪資調高至10萬元，等同於第一年住院醫師的薪水，成功留住了護理師，所以正當各院護理人員流失拼命關床時，台北市立聯合醫院連一張床都沒有關。他強調，必須讓醫事人員獲得充分的尊重和合理的待遇，才能穩固醫療體系。
楊志良主張，根本性的改革必須推動支付制度從論量計酬（給付做得越多、賺得越多）漸進式轉向論人計酬（Payment for Population Health）， 也就是健保署曾經推動過的診斷關聯群（Diahnosis Related Groups，DRGs），
論人計酬的核心，即是醫院收治同類疾病且採取類似方式治療病人，健保支付都是相同的，藉以鼓勵院方及及主治醫師以最有效率的方式完成治療，所以又稱「包裹式給付」。即將特定人群的健康照護「全包」給某個醫療團隊。這促使醫療機構必須將重點從「治療疾病」轉向「促進健康」，因為患者越能有效率的恢復健康，醫療團隊獲得的給付利潤就越多。你知道他們越健康，你獲得的給付利潤就越多；反之，若這群民眾久病不癒，醫院能拿到的點值也不會增加。這能有效降低不必要的醫療浪費，並符合健康促進的目標。
面對健保的全面危機，楊志良提出「三代健保」的想法，其必須具備的三大頂層設計，包括釐清責任與穩固醫療體系，以及財務的改革。
三代健保的首要任務是釐清責任的分攤：哪些是全民共同負擔的「社會責任」，哪些是個人或家庭必須承擔的「健康責任」。
健康是個人的責任還是集體的責任？楊志良的答案是：兩個都有。有的是個人的責任，最重要的健康的負責人是誰？是你自己或者是媽媽、爸爸（對兒童來說），所以對嬰幼兒來說，父母就是最好的保姆，最好的幼兒園就是家裡……，但是現在我們都沒有要求大家要做到哪裡。
健保不應無限上綱，必須要求民眾學習自我健康管理，學習「怎麼照顧自己」。同時，資源分配應更具成本效益。他舉罕見疾病為例，病患所需醫療費用極其高昂，但健保給付的成本效益低。楊志良主張，這些錢應優先用於可以幫助更多人、具有高成本效益的地方，例如：改善偏鄉醫療、提供基層小兒科、婦產科服務等。
對於「商保補健保」的討論，楊志良表示商業保險「絕對可以幫忙一點」，但不能取代健保，因為商業保險的營利本質導致其給付比例偏低。
楊志良認為可行的方向是：商業保險應與健保配合，承擔風險極低、但一旦發生就需極高費用的項目，如「保癌症、保重病」等高額醫療費用。這能有效分攤健保在面對不可預期的天價醫療需求時的財務風險。
最後，楊志良對台灣未來的人口與人才流失表達深切憂慮。他指出，台灣生育率低下，導致「台灣每隔一代人口減少一半」，五年後醫學系恐將面臨「考不上醫學系很難」的窘境，因為未來缺乏病人，年輕人也不願選擇辛苦的科別。他甚至警告，將來台灣連老師、校長都會缺乏。
健保危機與人口危機、人才危機相互糾纏。他向未來的政治領導人發出挑戰：「哪一個候選人能夠提出這個有效的政策，而且讓大家可以接受，讓健保可以有再十年？這了不起了，他一定當選。」
楊志良總結，三代健保的改革已刻不容緩，必須立刻著手研討，其重點應包括責任的釐清、體系的改革，以及財務改革。在責任釐清方面，應將國家與國民的健康責任界線釐清；體系的改革部分，則是穩固醫療人力，提高專業人員待遇，推動論人計酬；財務改革方面則應尋找穩定財源，合理調整費率，並將資源用在最具成本效益之處。
他認為，現在擺在我們眼前的這場危機，不僅是對健保制度的考驗，也是對台灣社會互助精神與政治領導力的最大試煉。
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