好死不如賴活著?國人臨終前平均病痛8年半,專家揭「健康活」政策漏洞

2019年,國人「不健康生存年數」創下8.5年歷史新高,還有持續增加趨勢。示意圖,與新聞個案無關。(資料照,顏麟宇攝)

「我年紀大了,但我不怕死,我怕病!」70多歲的阿婆說的是她深藏內心最大的恐懼,而這也是許多長者的恐懼。長壽是人類共同追求的目標,但在壽命延長的同時,倘若不健康生存年數也隨之增加,長壽可能不再是祝福,而是噩夢。

隨著醫療進步,國人平均餘命也屢創新高,最新統計2020年已達81.3歲,其中女性平均餘命更達84.7歲。但很多人不知道的是,國人在越來越長壽的同時,人生最後一哩路受限於失能、臥床、嚴重慢性病等因素,生活無法自理的年數也持續攀升,2019年「不健康生存年數」不但創下8.5年歷史新高,還有持續增加趨勢。究竟政府的健康政策做了哪些事?又還有哪些補破網的工作應該即刻著手規劃執行呢?

20210822-SMG0034-N01-黃天如_a_國人近年平均餘命、健康平均餘命與不健康生存年數變化
 

要探討不健康生存年數(Disability-adjusted Life Year, DALY)問題的同時,必須同時關注健康平均餘命(Health life expectancy)的重要性。因為人們發現,隨著醫療進步,延長壽命已非遙不可及,但生命品質才是真正應該追求的目標。影響所及,世界衛生組織(WHO)在比較各國人民平均壽命時,也不再只看平均餘命單一數字,還要看健康平均餘命與不健康生存年數,並將「健康平均餘命愈長且不健康生存年數愈短」,視為進步國家的重要指標。

日本老人。(美聯社)
隨著醫療進步,延長壽命已非遙不可及,但生命品質才是真正應該追求的目標。示意圖。(資料照,美聯社)

而台灣的問題在,醫療技術日新月異雖然延長了國人的平均餘命,卻未相對延長多數人的健康餘命;或者也可解釋為,目前國人拜醫療科技之賜延長的餘命,可能多半都是不健康生存年數。以致於許多人在平均餘命延長的同時,個人幸福感與生命品質卻未見提升,家庭與社會負擔也越來越沉重。

老人醫學專家:想健康長壽,要從中年開始超前部署

增加健康平均餘命與縮短不健康生存年數是一體兩面,針對提升健康平均餘命這個面向,尤其必須提前規劃。專長老人醫學的台北市立關渡醫院院長陳亮恭表示,想要健康長壽不能等到七老八十才有所行動,一定要從中年開始超前部署,且無論政府政策或個人,都應如此。

陳亮恭舉例,台灣已是WHO定義的高齡社會(65歲以上人口占全體人口比例逾14%),政府推動的長照政策也已邁入第2個10年,但事實證明,近年國人無論失能或失智的比率仍在持續加重,顯示就預防的觀點來看,相關政策確有深切檢討的必要。

20151113-風數據,長照專題,失能人口,老人-林韶安攝
近年國人無論失能或失智的比率仍在持續加重。示意圖。(資料照,林韶安攝)

更甚者,在老化過程中,疾病與功能衰退往往是交錯發生的。但因目前全民健保只重視檢查、藥品與治療,對於非藥物的專業介入與健康提升缺乏給付,以致於醫療體系常錯失最佳介入時機,即使最終仍花費了龐大的人力與物力,卻事倍功半。

陳亮恭:運動併入醫囑單,預防老病纏身

陳亮恭說,人人都知要活就要動,養成每天從事一定強度的運動習慣(至少30分鐘至微喘程度),更是維持健康與控制慢性病的重要法門。但現在的情況常是醫師苦口婆心,病人則要做不做隨自己高興。因此他建議,應將醫師對患者的運動要求併入「醫囑單」(名稱可再討論),然後交由社區、協會健康中心輔導患者確實執行,待下次回診時再將運動紀錄交由醫師檢核,以確保成效。

20171226-位於內湖的西湖老人日間照顧中心,裡面有運動器材供長輩使用。(蘇仲泓攝)
台北市立關渡醫院院長陳亮恭表示,應將醫師對患者的運動要求併入「醫囑單」,然後交由社區、協會健康中心輔導患者確實執行,待下次回診時再將運動紀錄交由醫師檢核,以確保成效。示意圖。(資料照,蘇仲泓攝)

當然,推動上述方案的前提是,政府必須先投注經費提升民間健康中心人員的專業,讓他們充分瞭解不同年齡與疾病別患者適合、以及確實能幫助其提升健康、延緩疾病惡化的運動方式,而非只是停留在同樂會式的活動參與。如此經年累月,才有可能反映在全體國民平均健康餘命的延長,進而縮短不健康生存年數。

醫師:推DNR又推ACP導致人力分散

在縮短不健康生存年數部分,國人對於安寧緩和與預立醫療決定觀念的建立,也有進步空間。馬偕醫院精神醫學部、安寧教育示範中心主任方俊凱表示,《安寧緩和醫療條例》2000年實施以來,政府與民間合力推動預立安寧緩和醫療意願註記(Do Not Resuscitate,DNR)漸有成效;然2016年《病人自主權利法》通過,各大醫院又受命推動目標類似,但理論基礎、適用範圍與對象都不同的「預立醫療決定諮商」(Advance care planning,ACP),導致相關人力分散,甚至疲於奔命。

根據衛福部統計,截至2021年8月20日止,全國完成健保IC卡註記DNR的人數共計77萬5597人,占全國20歲以上人口4.3%;起步僅3年的ACP註記人數2萬5788人,占成年人口0.14%。更甚者,台灣努力了20年、並於2018年1年內就有10萬4697人完成註記的DNR,在ACP加入後非但未能發揮1加1大於2的綜效,還有後勢疲軟的趨勢。

20210822-SMG0034-N01-黃天如_c_近年預立同意安寧意願與醫療決定意願人數
 

方俊凱分析,ACP不比DNR對象只限末期病人,還包括不可逆昏迷、永久植物人、極重度失智,以及其他經主管機關公告的重症病患;醫療選項除了心肺復甦術、插管等維生醫療,還涉及在不同病程中,是否接受人工管灌餵食、特定血液製劑及抗生素治療等,內容相對更為複雜。因此,各大醫院由專業人員提供民眾ACP諮詢都須收費,額度則從2000至3500元都有。他建議,為免民眾礙於經濟負擔喪失了瞭解ACP的權利,政府應編列預算提供民眾每人一生至少1次的ACP免費諮詢。

方俊凱:新加坡安寧病院附設健身房,專為重症病患設計

然而在決定是否選擇DNR與ACP後,是否就能保證一旦不幸進入不可逆的瀕死病程時,不會受到無效醫療的折磨呢?方俊凱認為,現行政策在推動安寧緩和醫療與預立醫療決定到病患死亡之前,仍留有許多空洞,包括末期病人究竟該到何處、接受何種安寧療護?都存在太多不確定性。

20210822-安寧緩和醫療DNR與預立醫療決定ACP比較。(摘自衛福部資訊系統)
安寧緩和醫療DNR與預立醫療決定ACP比較。(取自衛福部資訊系統)

方俊凱分享到各國參訪的經驗表示,愛爾蘭的安寧病院有獨立游泳池,還有物理治療師引領患者在水中從事步行、伸展等活動,以透過水療減緩疾病疼痛與失能;新加坡安寧病院有附設健身房,器材更是專為重症病患所設計;日本《NHK》電視台就連每天上午播出的晨間操,都同時示範站著做與坐著做的動作,讓不良於行的輪椅族也能跟著動起來。相形之下,在台灣,很多人一看到病人就只囑咐好好休息,對末期患者提供的也只限於按摩、芳香療法等被動式活動,結果常是病人越躺越衰弱,失能程度更是一瀉千里。

新加坡人健康平均餘命76.4歲均居全球之冠

根據世界競爭力中心(World Competitiveness)2020年報整理的各國2018年最新平均餘命、健康平均餘命與不健康生存年數比較,雖然香港與日本還是全球最長壽的地區與國家,但更令人眼睛一亮的還是新加坡。雖然星國人民平均餘命83.5歲居香港、日本及瑞士之後,但新加坡人健康平均餘命76.4歲與不健康生存年數7.1年,無論前者的長度與後者的縮短,均居全球之冠。

20210822-SMG0034-N01-黃天如_b_我與相關國家平均餘命、不健康生存年數比較
 

有如此優異的表現,究竟新加坡做對了什麼?首先星國政府對國民基礎運動設施建設相當重視,游泳池、體育場及各式主題運動不但普遍,也非常流行。此外,當地不僅對食品安全控管嚴格,就連市售飲料含糖量都有限制;另一方面,當地的菸、酒價格都非常高,民眾就算想養成扼殺健康的惡習也要付出昂貴的代價,在在都是公共政策介入提升國人平均健康餘命、縮短不健康生存年數的良好範例。

老人2020最新死因統計:跌倒僅次交通事故排第2

此外,新加坡也是一個「親老人」的無障礙城市。相形之下,台灣公共空間道路至今仍常見凹凸不平與坑洞,老人不慎跌倒骨折的意外時有所聞。根據國人2020年最新死因統計,事故傷害高居65至74歲老人死因第6位,且在各種致死事故中,跌倒僅次於交通事故排在第2位;更甚者,老人一旦跌倒就易造成髖骨骨折,即使未短時間內死亡也常須長期臥床,進而導致不健康生存年數的拉長。

最後,則是台灣存在多年積弊,即經常性醫療保健支出GDP占比與公部門經常性醫療保健支出占經常性醫療保健支出「雙低」的問題。根據經濟合作暨發展組織國家(OECD)2019年衛生統計,英國、日本等國的經常性醫療保健支出GDP占比都在10%以上,美國更高達17%,反觀台灣卻只有6.1%;而在我如此有限的GDP占比中,來自公部門經費的投注比例更只有63.6%,在相關國家只險勝南韓2.8個百分點。

20210822-SMG0034-N01-黃天如_d_我與相關國家醫療保健支出比較
 

生死是人生頭等大事,且好生與好死一樣重要。台灣在躋身已開發國家的同時,不能只滿足於國人平均餘命的延長,卻忽略了健康平均餘命的提升與不健康生存年數縮短的重要性。人生百年終有一死,但活要活得健康、死要死得安樂,而要達到這個目標,個人有個人該盡的義務,政府更有應負起的責任,通往成功的先決條件就是要有正確且長遠的政策規劃與執行能力。期待有朝一日,長壽在台灣人心中不再是種恐懼,而能成為最真實的幸福。

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