全責護理1》住院照護納健保闖關失敗 47.5億預算健保會僅撥3億為哪樁?

住院照護納健保方案近50億的預算闖關失敗,中央最終僅撥3億元供照護司明年繼續推動試辦,引發關注。(資料照,焦家卉攝)

全民健保日前進行2022年總額協商,除了預算框列,最受矚目的就是住院照護納健保方案,但第一年預算47.5億元卻遭健保會退回,僅撥3億元明年繼續推動試辦。遭高齡化與少子化夾擊的台灣,這項被視為住院照護的解方,為何無法到位?

住院照護是指病人住院期間的基本生活照顧,過去都被視為家屬責任,否則只能花大錢請看護,照顧品質卻良莠不齊。住院照護納健保將病人住院生活照顧責任移給醫院,盼創造病人、家屬、醫院三贏。然而,如此立意良好的政策最後卻闖關失敗,到底問題出在哪裡呢?

提到住院照護,有過醫院陪病經驗的民眾應該都心有戚戚焉。家人因病住院,身為家屬情感上自認應該守在病榻旁,負起餵食、如廁、盥洗等生活協助與照護工作。但現代人幾乎人人都有工作,白天在職場忙了一天,晚上還要到醫院照顧病人,夜裡睡在無法翻身的陪病沙發或行軍床上,且須隨時保持警醒起身照顧病人,那種痛苦真的會令人理智斷線。

「那就狠下心砸錢請看護吧!」但外籍看護工不是人人都有資格申請,且對於許多因急症住院的病人來說,也遠水救不了近火。本國籍看護雖相對容易請,但目前市場上24小時看護日薪至少2000至2400元起跳,1個月下來就要6、7萬元,幾乎是國人平均工資的2倍,短時間或許還能撐一下,一旦病人住院時間拖長,恐怕沒多少家庭負擔得起。

20211022-國人住院多由家屬負責生活照顧,否則就得花大錢請看護。(衛福部照護司提供)
國人住院多由家屬負責生活照顧,否則就得花大錢請看護。(衛福部照護司提供)

減少人流助感染控制 醫院全責護理國際行之有年

事實上,在歐美及日本等先進國家,全責護理(Total nursing care)已行之多年,即只要病人住院,從手術、醫療、復健到最基本的生活照顧,都由醫院負責;家屬可以探病,但有嚴格時間限制,所以不須甚至不被醫院允許插手住院病人生活照顧。這麼做的好處是,看護(國外多稱護佐或照顧服務員,即nursing assitant,NA)均由醫院自聘、自訓,照顧品質有一定水準,家屬不必勞心勞力甚至中斷工作陪病,醫院也能減少人流,以利感染控制。

衛福部護理及健康照護司司長蔡淑鳳表示,中央自2018年起陸續在國內近百家醫院試辦住院整合照護,也就是國外所稱的全責護理計畫,各方滿意度都很高。因此,照護司原規劃自2022年起,透過住院照護納健保的方式,將相關方案分3年逐步推行至全國;明年也就是第1年納入30%不同層級醫院實施,接下來的2年持續擴大辦理,預計2025年完成健保全面推動的目標。

在照護司的規劃方案中,所有健保合約醫院自聘或特約的看護均分日、夜2班,每班12小時,白班1對4、晚班1對8。也正因該方案納入前述類似「共聘照護」的機制,健保與家屬負擔壓力可望大幅減輕,初步規劃家屬每人每天自付額900元,健保則支付每床每天750元,第一年健保預算47.5億元,預計全國百分之百推動時健保每年預算約158.7億元。

20211022-衛福部照護司規劃的住院照護納健保方案中,投入的照服員月薪雖較是目前24小時看護的7折,工時卻砍了一半,也算是一種誘因。(衛福部照護司提供)
衛福部照護司規劃的住院照護納健保方案中,投入的照服員月薪雖較是目前24小時看護的7折,工時卻砍了一半,也算是一種誘因。(衛福部照護司提供)

住院整合照護方案遭健保會退回 僅撥3億明年試辦

然而上述方案在健保會提出後,卻受到多位委員的輪番質疑,其中共同的意見包括:住院整合照護立意良好,要納入健保也不是完全不能談,但照護司的方案內容太過籠統,對於決定方案能否成功最重要的「錢」與「人」兩大因素,規劃與設計也顯然不夠細緻。最後決定退回該方案,僅撥3億元供照護司明年繼續推動試辦。

健保會委員醫院代表、台灣社區醫院協會理事長朱益宏表示,國內人口老化與少子化日益嚴重,住院整合照護或許確是未來的趨勢。然茲事體大,照護司要推動住院照護納健保,卻只在健保會2次例行性的總額協商討論會中進行簡單報告,此外完全未與各層級醫院協會進行細節的討論與磋商,且相關政策明年就要上路,如此草率行事,醫院自然難以接受。

更甚者,朱益宏強調,照護司規劃健保僅支付47.5億元,就要全國30%醫院全面實施住院照護,姑且不論整體預算嚴重不足,方案中提供給醫院招募、訓練、管理看護或稱照服員的行政費用每床每年1萬7000元,換算每天每床只有47元,也微薄得令人瞠目結舌。健保向來要求合約醫院須在總額下自付盈虧,而一旦醫院接下此一不可能的任務,就等於扛下財務虧損的無底洞。

20211022-衛福部推估國內尚有3萬名潛在照服員人力可以投入住院照護納健保,但醫院方認為這種加加減減式的人力評估過分樂觀。(衛福部照護司提供)
衛福部推估國內尚有3萬名潛在照服員人力可以投入住院照護納健保,但醫院方認為這種加加減減式的人力評估過分樂觀。(衛福部照護司提供)

每床單日900元自付額 院方憂一般家庭難負擔

前台大醫院院長、台灣醫學中心協會理事長陳石池更直言,每床每天900元自付額較現行一對一看護收費確實少了許多,但1個月下來也要近3萬元,依舊不是一般家庭負擔得起的。換言之,此制度可能只是幫那些原本就請得起一對一看護的家庭省錢;至於那些連自付額每天900元都付不起,也是真正的經濟弱勢家庭,則因相關政策缺乏配套,還是只能隨人顧性命。

陳石池與朱益宏更提出最根本的法律定義與社會共識問題,即究竟住院病人生活照顧是誰的責任?陳石池認為,陪病品質與醫療品質的關聯性非常低,政府就算要做住院整合照護也不應納健保,應該找別的財源。朱益宏也以《全民健康保險法》第1條第一項「為增進全體國民健康辦理全民健康保險,以提供醫療服務,特制定本法。」故若健保還要涵蓋醫療以外病人的生活照顧,可能需要修法。

健保會委員付費者被保險人代表、台灣醫療改革基金會董事長劉淑瓊表示,住院病人生活照顧究竟是家屬抑或醫院的責任?又住院照護是否應當納入健保?都沒有百分之百的正確答案。也就是說,答案是什麼,又該怎麼做,都有待全民討論形成共識,然後由政府規劃真正可行,且絕大多數民眾都可負擔的方案;對於實在無法負擔的弱勢民眾,也應有配套的救濟措施。

20200618-臺大醫院18日舉行重症案例康復出院記者會,院長陳石池致詞。(盧逸峰攝)
前台大醫院院長、台灣醫學中心協會理事長陳石池指出,每床每天900元自付額許多家庭仍難以負荷。(資料照,盧逸峰攝)

人口扶老比、少子化雙面夾擊 年輕人壓力年年攀升

台灣長期以來都將住院病人生活照顧視為家屬的責任,但一人病全家倒的悲劇不勝枚舉,更甚者,台灣遭高齡化與少子化雙面夾擊,人口扶老比(平均每名15至64歲工作年齡人口須扶養的65歲以上人口數)每年在大幅成長。等到現在的中年人變成老人的時候,很多人的身邊可能根本沒有親近的子姪輩,也或許就算有,可能也會礙於每個人身邊都有太多的長輩需要照顧,年輕人根本分身乏術,在在都是相關政策必須提早規劃的關鍵。

針對推動全責護理也就是住院整合照護,近年台灣民意共識已逐漸形成。Yahoo民調於2018年6月底舉行的網路民調,3天內有5700人參與投票,支持醫院實施全責護理的比例76.6%,不支持17.9%,無意見5.5%;另周大觀文教基金會於2018年7月在公共政策網路參與平台提案「推動全責護理大家一起來」,結果1個月內就獲得5434人附議,輕鬆跨過成案門檻。

還有民眾留言反映心聲說:「只有照顧過病人的人才懂那種深陷無底深淵與哭不出來痛苦,深切期待全責護理政策能減輕這些家庭成員的負擔。」

20211022-周大觀文教基金會曾於2018年7月於公共政策網路參與平台提案「推動全責護理大家一起來」,結果1個月就獲得5434人附議成案。(取自公共政策網路參與平台)
周大觀文教基金會曾於2018年7月於公共政策網路參與平台提案「推動全責護理大家一起來」,結果1個月就獲得5434人附議成案。(取自公共政策網路參與平台)

「與醫院、照服員溝通不到位」 健保委員批政策千瘡百孔

劉淑瓊說,民意對於住院整合照護的需求如此真實而迫切,立即著手進行政策規劃,乃至於設法解決其中各式各樣的難題,政府都責無旁貸。身為健保會委員之一,她肯定照護司提出住院照護納健保的立意與想法,但回到方案的實質內容,其規劃卻是千瘡百孔,不只錢與人的來源問題一堆,與醫院、照服員團體的溝通更是完全不到位。可嘆如此霸王硬上弓式的政策推動,難怪醫院代表不肯輕言就範,甚至寧可只要3億元繼續試辦,也不要照護司規劃中所謂47.5億元的大餅。

說白了,住院照護納健保不是不能談,但近年健保財務已再度岌岌可危,若非去年底衛福部長陳時中趁著個人防疫有功、聲勢大好之際,拍板將健保費率從原本的4.69%調漲至5.17%,說不定健保已經倒了,如今又哪能討論住院照護是否應納健保的議題?然而,討論這個議題,某種程度就好比大家都覺得吃健保「陽春麵」已經吃膩了,或者根本吃不飽,希望健保端出「牛肉麵」,讓民眾大快朵頤一番。但試問:大家是否也願意付吃牛肉麵的錢呢?

20190118-台灣大學社工系副教授劉淑瓊18日出席「兒虐悲歌何時了?我們需要政院級兒少保護辦公室」記者會。(簡必丞攝)
台灣醫療改革基金會董事長劉淑瓊示警,民意對住院整合照護的需求相當迫切。(資料照,簡必丞攝)

天下沒有白吃的午餐,先進國家醫院實施全責護理,讓民眾可以安心將住院家人的醫療與生活照顧全部交給醫院,但這也是先進國家住院收費都是台灣好幾倍的原因之一。而健保費率睽違10年才1次的小幅度調漲,根本趕不上醫療科技日新月異的速度與價格;影響所及,現行健保費率不但已逼近法令6%的上限,轉眼今年底健保安全準備金又將見底,再加上陳時中宣布調漲健保費率時同時許下2年內不再調漲的承諾,都是住院照護納健保看不到的層層阻礙。

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