全責護理3》台灣護病比讓兼顧病人起居淪童話 借鏡美國增聘護佐或成解方?

醫院全責護理在國外行之有年,而台灣則有濃厚的陪病文化;且若依國內現有護病比來看,國內醫護恐難以擔負起病患日常起居的工作。示意圖,非關新聞個案。(資料照,謝孟穎攝)

推動由醫院接手原本屬於家屬的住院病人生活照顧責任,大家必須觀念革命,並先自問:「你願不願意為了推動這個政策多付一點錢呢?」

提到全責護理(Total nursing care),在國內常引發非常兩極的討論,贊成者認為「台灣早該這麼做了」,反對者則說「我才不放心將生病家人交給他人照顧」。有趣的是,台灣病房陪病文化源於日治時期,只是今非昔比,30年前日本一聲令下實施全責護理,如今日本醫院早已看不到家屬熙來攘往、人聲鼎沸的陪病身影,也終於還給醫院與病人清淨的治療環境。

提到國內對全責護理的倡議,不能不提到台灣醫界的「神鵰俠侶」──恩主公醫院創院院長陳榮基,與夫人、也是前恩主公醫院副院長與前台大護理部主任周照芳。他倆夫唱婦隨,因深感家屬陪病的無能為力,以及紛至沓來探病訪客造成的醫院亂象,多年來透過各種管道大聲疾呼,而恩主公醫院也是國內第一個自辦全責護理的醫院。

陳榮基表示,現代護理制度創始者是英國的南丁格爾(Florence Nightingale),她於1854年10月帶領38位護士到克里米亞野戰醫院工作,一手包辦住院病人的疾病護理與生活照顧,從此大幅提升護理人員的形象與社會地位。也因此在歐美國家,全責護理可以說是理所當然的事,就算家屬主動請纓想要守在病榻旁照顧住院病人,多數情況下也不會被醫院接受。

20181107-台大護理系副教授周照芳7日出席「病床邊的照護危機」記者會。(顏麟宇攝)
恩主公醫院創院院長陳榮基與其夫人、曾任該院副院長、台大護理系副教授周照芳(圖)聯手力推下,恩主公醫院成國內第一個自辦全責護理的醫院。(資料照,顏麟宇攝)

「曾經不像醫院」 日本病房現全面徹底落實全責護理

日本的全責護理歷史更有趣,也與台灣更加息息相關,因為國內歷史悠久的大型醫院幾乎都是在日治時期設立的,護理制度自然也是沿襲日本。陳榮基說,那個年代為了省錢,醫院都會要求病人家屬陪同住院,除照顧病人生活起居,每床甚至還會發給小火爐及木炭,以利家屬在醫院庭院煮炊料理,負責病人的三餐。因此只要到了用餐時間,常可見醫院炊煙四起、熱鬧非凡,而醫院也就不像醫院了。

周照芳回憶說,1980年她至日本京都及東大醫院參訪,那時日本醫院病房內的家屬及訪客也很多,與目前台灣醫院內的景象十分類似。但到了1997年她再度參訪東京、大阪多家醫院時,院內已完全看不到「閒雜人等」的身影,就連病人家屬或探病訪客,也只能在中餐或晚餐期間的1、2小時內進入醫院,且時間一到,就會被請出醫院。

住院病人的生活照顧也由護理人員負責,護理人員忙得過來嗎?答案是以台灣現有的護病比,即使是人力最充裕的醫學中心,全日平均護病比(急性一般病床數×占床率×3班再除以全日平均三班護理人員數)平均也在1比6以上,區域或地區醫院護理人員的工作負擔可能還更重。而白衣天使們上班光是為病人提供量血壓、送藥、打針、換藥等各項護理服務都恨不能有三頭六臂了,自然很難再扛起病人的生活照顧。

20211022-SMG0035-新新聞-黃天如_A國內醫學中心全日平均護病比
 

「所以美式的全責護理,也就是護理技術混合式制度(nursing skill mixed system)最適合台灣實施。」周照芳說,在美國每家醫院都會自聘護佐(照顧服務員)(nurse’s aid/nursing assistant, NA),受訓內容與時數與台灣相仿,投入者也與台灣現況一樣,是以中年婦女二度就業為主。在美國各大醫院護佐也會在護理師的督導之下,負責量測體溫、血壓以及生命跡象監測等工作,因此,護佐人力雖並未納入正式的護病比,但稱職的護佐絕對是護理人員最佳左右手,也可令護理工作的推動事半功倍。

全責護理推動最大阻礙:護理應包含病人生活照顧?

在制度改革前,最重要的是觀念的改變,而這往往也是最困難的部分。陳榮基表示,台灣要推動全責護理,眼前最大的阻礙就是仍有許多醫院經營者、高層主管甚至護理人員,都不認為住院病人的生活照顧是醫院護理的一部分,自然也不會有意願積極解決改革時可能面臨的一連串的問題。

台灣醫療改革基金會董事長、台大社工系教授劉淑瓊表示,其實要釐清這個問題並不難,大家只要坐下來冷靜的想一想,究竟住院病人的生活照顧與醫療品質,乃至於病人安全的關聯性如何?答案就呼之欲出了。舉例說,在台灣醫院的病房裡常可看到見家屬為大病未癒的病人餵食各種食物,甚至由外籍看護工為病人進行鼻胃管灌食的畫面,類似情況沒事就沒事,一旦病人因餵食、管灌不當嗆咽,甚至衍生吸入性肺炎時,到底該是誰的責任?!

所以,無論住院照護也就是全責護理要不要納健保,《全民健康保險法》第1條第一項「為增進全體國民健康辦理全民健康保險,以提供醫療服務,特制定本法。」中的「醫療服務」的定義與範圍,可能都需要國人的認真討論甚至重新界定。

醫院、醫生、醫師、護理、護士、掛號、健保、看病、病人。(翁俊翹攝)
全責護理問題應當被正視,並由主政者提出配套解決,就算無法絕對公平,也應設法將爭議降到最低,但無論如何都不是政府不去做的藉口。(資料照,翁俊翹攝)

至於使用者的公平性問題,劉淑瓊認為,住院照護無論納入健保或是使用其他公務預算財源,都會衍生程度不一的公平性問題;就好比加拿大的全責護理也是納入健保,也同樣有無論自付額再低,都還是會有社會底層家庭付不出來,進而可能被阻擋在政策之外的疑慮。然而,這些問題應當被正視,並由主政者提出配套解決,或者就算無法絕對公平,也應設法將爭議降到最低,但無論如何,都不是政府不去做該做的事情的藉口。

無論住院照護是否納入健保,使用者(包括民眾、政府甚至雇主)都應在精算之後,讓醫院、照服員等服務提供者獲得合理的報酬,不可能醫院不負責住院病人生活照顧是一個價,要醫院統包住院病人生活照顧還是同一個價,這樣醫院方怎麼可能會接受?

下次若還有民間團體針對住院照護納健保或全責護理相關政策發起民調,在詢問民眾是否支持由醫院接手原本屬於家屬的住院病人生活照顧責任的同時,不妨也問問:「你願不願意為了推動這個政策多付一點錢呢?」它有可能是增加自付額,抑或調漲健保費率,甚至加稅,不可能要馬兒跑又要馬兒不吃草。

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