惜藥如金?取得確診身分才有藥惹議,新冠肺炎診療給藥權利應還給醫師

國內新冠肺炎確診數又創新高,讓醫界開始擔心PCR篩檢量能不足,影響到對確診者即時用藥,可能導致重症死亡率升高。圖為萬芳醫院PCR篩檢排隊人潮。(顏麟宇攝)

Omicron在台橫行月餘,不但造成國內近90萬人確診,最新統計中重症患者累計已達1837人,且其中又以65歲以上,尤其是長照機構住民居大宗。有鑑於及時投予口服抗病毒藥物是預防輕症轉中重症的重要手段,疫情指揮中心日前宣布新增65歲以上快篩陽性即確診,即可由醫師評估給藥。對此,多數臨床醫師都大呼「早該如此」,卻也不免感嘆,許多65歲以下但有多重慢性病的民眾,還是必須受限於「PCR陽性才算確診」的行政流程與身分認定,被拖延寶貴的用藥時機。

新冠肺炎抗疫進入第3個年頭,尤其針對當下的Omicron浪潮,所有人都知道確診病例多寡已不再重要,關鍵是該如何壓低重症與死亡人數。而正如前副總統陳建仁所說的,今時不同以往,新冠肺炎2020年初爆發時人類手無寸鐵,現在卻有了防疫三寶「疫苗、快篩、口服藥物」,只要能夠善加利用,就能降低病毒威脅,最終達到與病毒共存的彼岸。

陳建仁言猶在耳,台灣在疫苗的整備上雖仍不免有些爭議,但從結果來看,在Omicron今年(2022)3月進入社區之前,國人完整接種2劑疫苗人口涵蓋率已達78%,即使個別高齡族群疫苗接種率不盡理想,但整體表現還算差強人意。

口服抗病毒藥整備82.5萬人份、相當人口3.55%的藥量

相較之下,到現在民眾若不捨得在自由市場購買每支近200元的快篩試劑,還是必須花時間以及頂著群聚風險到各大藥局排隊購買實聯制快篩試劑,雖然隨著供給增加,實聯制快篩試劑已較容易買到,但價格仍不便宜。至於口服抗病毒藥物則因是醫師處方藥,更不是個人願意花錢、花時間就能獲得的救命抗疫物資。

截至5月18日最新統計,Omicron已造成近90萬名國人確診,累計的中重症患者也達1837人。(中央疫情指揮中心提供)
截至5月18日最新統計,Omicron已造成近90萬名國人確診,累計的中重症患者也達1837人。(中央疫情指揮中心提供)

當然,正如中央流行疫情指揮中心(CECC)一開始就宣示,以Omicron感染者99%以上都是輕症與無症狀,絕大多數人不需要口服抗病毒藥物,也能仰賴自身免疫力自然痊癒。也因此雖有學者呼籲口服病毒藥物的整備至少應儲備全人口的10%(以台灣2300萬人,應準備230萬人份),CECC仍只採購約72萬人份輝瑞的Paxlovid以及10.5萬人份默克的莫納皮拉韋(Molnupiravir),即合計整備82.5萬人份、約相當全人口3.55%的藥量,且其中還有相當比例的藥物採購是以開口合約簽定,即視疫情變化才會決定是否要求藥廠供貨。

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以行政手段對投藥對象設條件與限制,引爭議

若以國內口服抗病毒藥物採購量與相關國家相較,台灣雖不是最多,但也不是最少的。所以目前最受爭議的問題並不是政府的藥物採購量,而是其以行政手段對投藥對象設下的種種條件與限制。更甚者,即使Omicron感染者多為輕症,但對於具有轉中重症風險因子的民眾來說,即使感染初期呈現輕症,但其病情變化常迅雷不及掩耳,而這類患者一旦未能在症狀出現5天內給藥,後續的治療不但可能會變得很棘手,致死率也將大幅升高。

對於口服抗病毒藥物的領用,目前多數民眾不但仍須PCR陽性才能被視為確診,還要符合14類高風險族群資格。(中央疫情指揮中心提供)
對於口服抗病毒藥物的領用,目前多數民眾不但仍須PCR陽性才能被視為確診,還要符合14類高風險族群資格。(中央疫情指揮中心提供)

前陽明大學附設醫院醫院院長、現任陽明交通大學醫務管理研究所教授唐高駿表示,他以一名長期投入臨床重症治療醫師的角度來看,實在搞不懂為什麼到現在,多數人仍要快篩且PCR陽性才能經醫師評估投藥。是否給藥關鍵應在於「醫師評估」4個字,畢竟任何檢測都有其極限性,尤其在有大量病患都需要檢測時,檢測更是曠日費時,而生命的流逝是不等人的。

專家籲由醫師依臨床經驗與患者溝通,第一時間預防性投藥

唐高駿強調,姑且不論以目前國內新冠肺炎病毒的高盛行率,快篩的特異性均高達90%以上,即當患者快篩陽性幾乎PCR也都會是陽性,出現所謂快篩偽陽性的機率非常低;就算是快篩陰性,也很有可能是因為患者仍處於病毒量偏低的發病初期,或是採檢方式不當造成的偽陰性。此時若醫師依臨床經驗或稱經驗性療法(empirical therapy),經與患者與家屬溝通後,決定第一時間對患者預防性投藥,這麼做在臨床上不但行之有年,也才是符合醫學倫理的做法。

然而,在無數臨床醫師與病人家屬的吶喊之下,CECC先是於今年5月8日率先宣布住宿型長照機構確診者之密切接觸者,快篩陽性即可投予口服抗病毒藥物治療(且可回溯至5月5日起生效);又於5月12日開放居家隔離、自主防疫(含3+4與0+7)與居家檢疫(自國外返國)等3類對象,快篩陽性經醫師視訊確認後即可視為確診;5月18日起,又納入65歲以上長者快篩陽性亦可比照相關流程,即只要經醫師評估確有需要,即可獲得抗病毒藥物處方,並憑處方領藥。

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醫師建議大醫院急診建立「高風險族群PCR綠色通道」

台北市立聯合醫院中興院區整合醫學科主治醫師姜冠宇表示,快篩陽性的65歲以上長者終於無須再為了用藥,必須忍著春寒在醫院急診外苦苦排等PCR,自是好事一樁。但他也不禁想,除此之外,還有許多65歲以下卻有多重慢性病,一旦染疫照樣有高度轉中重症風險的民眾,又該怎麼辦?難道只因當事人的年齡是64歲又11個月,病毒對他們就會比較手下留情嗎?又他們的用藥時機就會比較寛裕嗎?答案當然都不是。

5月18日起65歲以上長者快篩陽性即可視為確診,經醫師評估需要即可領用口服抗病毒藥物,但有醫師質疑,65歲以下但有多重慢性病民眾的用藥權益還是很「卡」。(中央疫情指揮中心提供)
5月18日起65歲以上長者快篩陽性即可視為確診,經醫師評估需要即可領用口服抗病毒藥物,但有醫師質疑,65歲以下但有多重慢性病民眾的用藥權益還是很「卡」。(中央疫情指揮中心提供)

姜冠宇建議,政府應立即在各大醫院急診建立「高風險族群PCR綠色通道」,即比照急診收治一般急重症病人,不以抵達急診的時間先後排序醫治,而是必須經過檢傷分類後,優先救治急重症患者,新冠肺炎PCR亦當如此。即考量高風險感染者轉重症的風險非常高,若不能在出現症狀5天之內使用抗病毒藥物,致死率可能會大幅提升,故也應讓這群人優先接受PCR篩檢。

姜冠宇也感嘆,現在臨床上已看到許多民眾明明快篩陽性,經醫師視訊看診也覺得極度可能就是新冠肺炎確診,卻礙於病患可能癌症剛開完刀,身體實在太虛弱,走不出家門到醫院去做PCR,於是就無法取得所謂新冠肺炎確診身分,連帶也無法及時取得救命的抗病毒藥物,「這樣只能困坐家中聽天由命的快篩陽性患者,實在太多了。」

漏接率可能高達4到5成,快篩陰性者更需PCR

相較於有醫師主張開闢高風險族群PCR綠色通道,中西醫雙執照醫師、彰化東方中醫診所副院長翁銘佑強調,CECC至今還在要求多數民眾快篩陽性仍須接受PCR才能確診,是嚴重錯誤的做法,因為現在真正該擔心的人不是快篩陽性的人,反而是快篩陰性的人。

原因是在病毒高度流行時,快篩的特異性已接近100%,即快篩陽性幾乎就確診了,根本不需要再用PCR確認一次。反倒是快篩的敏感度並非宣稱的90%或95%,尤其是剛發病的新冠肺炎患者,因為病毒量可能仍在低點,快篩漏接率可能高達40%到50%,但患者此時已經有傳染力了,病程也可能會惡化。

做完快篩之後呈現陽性怎麼辦?快篩陰性可以直接丟掉嗎?以下整理最新快篩政策與流程!(圖/取自Unsplash)
醫界認為在病毒高度流行時,快篩的特異性已接近100%,即快篩陽性幾乎就確診了,根本不需要再用PCR確認一次。(資料照,取自Unsplash)

所以翁銘佑主張,在臨床治療上,現在所有民眾無論年齡或居隔身分都應快篩陽性就視同確診,若經醫師評估有轉中重症風險,該開抗病毒藥物就應立即開。至於有限的PCR量能,則應保留給臨床症狀高度疑懷疑可能是新冠肺炎,偏偏卻快篩陰性者,這樣PCR塞車的情況就能大幅改善,也能同步降低真正需要用藥民眾因檢驗行政流程拖延用藥時機的機率。

雖然個別醫師對於抗病毒藥物的用藥時機看法仍有些微差距,有的會相對比較積極,有的則考量抗病毒藥物仍有其一定程度的副作用,所以用藥還是應該謹慎。但無論如何,病人的臨床狀況何止百百種,而疾病診療與評估用藥原本就是醫師的專業,CECC實在不該也沒有理由把屬於醫師的權責抓在自己手上。

有不少民眾猜測,CECC會這麼做,可能跟國內抗病毒藥物採購量不足有關。但CECC指揮官陳時中強調,目前台灣採購口服抗病毒藥物約相當台灣全人口比率3.55%,以這個採購量與相關國家比較,雖比英、美、加拿大少,卻比紐、澳、日、韓、泰等國都多;又以前述這些國家走過Omicron疫情高峰,藥物儲備量幾乎都用不到一半,所以台灣藥物儲備算是「相當夠」。

雖有專家認為口服抗病毒藥物應儲備全人口的10%,但疫情指揮中心目前仍只採購全人口3.55%、約82萬5000人份,並強調與相關國家比較雖非最多,但也不是最少的。(中央疫情指揮中心提供)
雖有專家認為口服抗病毒藥物應儲備全人口的10%,但疫情指揮中心目前仍只採購全人口3.55%、約82萬5000人份,並強調與相關國家比較雖非最多,但也不是最少的。(中央疫情指揮中心提供)

CECC代理發言人、醫療應變組副組長羅一鈞也說,雖然隨著近期Omicron疫情持續攀高,抗病毒藥物領用量也不斷增加,其中又以今年5月17日領藥3304人份(其中Paxlovid領用2874人份、莫納皮拉韋領用430人份),創下單日領藥最多的新高記錄。但總計從今年1月迄今,國內新冠肺炎口服抗病毒藥物累計領用1萬5203人份,僅占我總採購量1.8%,絕無外傳藥物不足的情況,民眾可以放心。

口服抗病毒藥物是預防新冠肺炎輕症轉中重症的重要手段,近期國人的用藥的需求也不斷攀高。(中央疫情指揮中心提供)
口服抗病毒藥物是預防新冠肺炎輕症轉中重症的重要手段,近期國人的用藥的需求也不斷攀高。(中央疫情指揮中心提供)

 

政府「惜藥如金」偏離及早預防用藥、降低死亡率初衷

依照CECC的口服抗病毒物用量盤點,即使當下還不是疫情最高峰,但看起來國內藥物量距離所謂的捉襟見肘,確實還有一段距離。然而藥物量儲備量是否足夠是一回事,藥物能否及時用在需要的患者身上又是另一回事。更直白或者有些殘忍的說法是,若政府繼續「惜藥如金」,甚至不惜以各種行政手段干預甚至阻擋醫師處方開藥的權利,那麼藥物當然會是足夠的。但這已完全偏離及早預防用藥、降低死亡率的初衷。

新冠肺炎口服抗病毒藥物確實不便宜,以輝瑞的Paxlovid為例,其每人份一個療程的用藥就要價新台幣2萬元。但大家只要想想,若這些藥能夠及時用在需要的人身上,就可以大幅降低患者因轉成中重症而需長期住院,甚至到最後還是有可能因為嚴重併發症導致失能甚至死亡的悲劇,屆時耗用的家庭與社會資源與成本,將是藥價的數十倍甚至數百倍,更別提搶救生命的價值,根本無法用金錢計算。

綜合各方建言,呼籲政府不要再為哪些身分的人有資格領用抗病毒藥物費心了,趕快把治療判斷與用藥評估的權利,還給臨床醫師!如果真的那麼擔心民眾可能為了申請保險金謊報確診,至少也應將確診身分與領藥資格脫鉤。若是政府擔心的是民眾「詐藥」,也可以選擇認證醫師親自執行的快篩陽性,即自行快篩陽性且有高風險者,就戴上口罩到附近診所請醫師再執行一次快篩,同時評估是否適合用藥,比照流感處方抗病毒藥物克流感的方式,「現場看,當下給,立刻吃」,這樣做真的不難,卻能搶救無數生命。

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