唐高駿專文:疫情下,請還給醫師專業自主空間

新冠肺炎大流行,諸如指揮中心定期公布治療指引、設立各項開藥條件與處置等作法,被視為侵蝕了醫師專業自主性。情境照。(資料照,柯承惠攝)

新冠肺炎大流行,台灣近來出現一些行政指令凌駕醫療專業的情形,從確診判斷同意快篩陽性取代Pcr陽性、只允許65歲以上或有慢性病的患者使用Paxlovid,到1小時內盡快給藥;期盼疫情當前,能尊重第一線醫師的專業自主。

這是所有醫學生進入臨床、披上白袍前,宣讀的醫師誓言:「希波克拉底誓言」。

我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務。
我將要憑我的良心和尊嚴從事醫業;
病人的健康應為我輩首要的顧念;
我將不容許有任何宗教、國籍、種族、政見或地位的考慮介乎我的職責和病人之間;
我將要最高地維護人的生命。

醫師們秉著此一信念,經過了10年苦讀與訓練,被赋予專業自主(Physician autonomy)與臨床獨立性。

2018年韓國首爾召開的第59屆世界醫師大會上提及:

1.專業自主權和臨床獨立性,是為病人及群體提供高品質醫療的基本要素。專業自主和獨立對於提供高品質醫療非常重要,病人與社會皆能受益。

2.醫師在照顧與治療病人之際,可自由行使其專業判斷,不受外界或個人過度或不當之影響。

3.醫學具高度複雜性。醫師經過長期訓練並累積經驗而成為醫學專家,權衡證據後為病人提供諮詢。

4.醫師明白在做任何治療決定時,都必須考慮到整個健康體系的結構和可利用的資源。

5.病人雖可在某些條件下自行決定接受那些醫療介入,但仍期待醫師能自由地做出臨床上的適當建議。

乍聽之下,醫療自主權似乎是父權與威權主義的化身。然而,所有研究皆顯示,專業自主權代表的是:醫師在乎病人的生命與健康。

疾病發生與治療效果,都存在不確定性

因此,不乏聽到有醫師在心臟手術後的前3天,睡在病人床邊,緊盯病人的狀況。醫師在多數人還在睡眼惺忪,醫師已開始與醫療團隊查看患者,討論新病患是什麼診斷、應該如何治療,檢視舊病人經過前一天藥物治療或處置後,是否效果如預期?如果不是,原因是什麼?是錯判?還是什麼原因讓藥物的效果不好。

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為什麼醫師在經過完整訓練後,努力幫助病人做出最好的治療後,他仍會忑忐不安,希望知道病人接受治療後的反應,這就觸及到醫療最基本的事情。大家須知道,1972年諾貝爾經濟學獎得主肯尼斯.阿羅(Kenneth J. Arrow)提出醫療不確定性,疾病發生的不確定性,同時治療效果也存在不確定性,所有的結果好壞都是一個機率的問題。

20220512-在醫院的防疫急診站等候就醫的民眾。 (柯承惠攝)
疾病發生具不確定性,同時治療效果也存在不確定性,所有的結果好壞都是一個機率的問題。 情境照。(資料照,柯承惠攝)

例如,新型冠狀病毒PCR核酸檢測有20%偽陰性,1%的假陽性,即使接受3劑疫苗,仍有機會被感染或發展成重症。一個經過臨床試驗的新抗癌標靶藥物,經試驗解盲後發現:藥物在統計學上有效(P<0.05),其意涵僅代表5年死亡率可以從50%降到30%。意即是使用這個藥物,仍無法避免30%癌症病人死亡。

流行病學存在機率問題,醫師、公衛(政府)人員接受過的專業訓練,可以理解機率的概念,這也是為什麼醫師一早急著想看病人?因為萬一是負面的結果,我們可以早點處理,換一種治療或是調整劑量。治療危急病患,不單是與死神拔河,更是與時間賽跑,這是醫師的專業與責任。

網路興起,宣告醫療知識不對等的時代結束了

在感性層面上,病人是無法接受治療過程中有不確定性存在,因為病人的樣本是1,只有死或活,病人希望透過醫師獲得一個肯定的診斷並給予對應的治療,在此殘酷的現實下,我們從來就沒有百分之百的把握,如何讓民眾瞭解、安慰不幸,或是減輕痛苦,這是專業自主權中賦予醫師神聖的責任。

網路興起,醫師專業自主性(Autonomy)開始面臨第一波的挑戰。醫療知識不對等的時代宣告結束,各種新的研究、報導、有效的、無效的,隨時取得。病人可以使用網路找的資訊詢問醫師,挑戰其權威。

我在ICU查房與教學時,總有醫學生提出不同看法,也曾有醫學生把手機給我,指出經過網路查詢,網路上查到的最新臨床指引,指正我所說。當我還是小醫師的年代,絕對不會敢挑戰老師,但我現在學乖了,在提出我的見解後,必定請醫學生或是藥師,上網查詢有沒有最新的研究可以提供更好的治療。

20220410-亞東醫院批價掛號櫃檯。(顏麟宇攝)
網路興起讓病人可以使用網路找的醫療資訊詢問醫師,挑戰其權威。情境照。(資料照,顏麟宇攝)

世界各醫學會對於醫師在職教育的課程皆以慎重的態度,評估篩選出最合適的實證研究,以確保醫師能跟得上醫療的快速進步。

當行政指令凌駕醫療專業,醫師將成不須動腦的開處方機器

新冠肺炎大流行,進一步侵蝕醫師專業自主性。指揮中心定期公布治療指引、設立各項開藥條件與處置,行政院長蘇貞昌5月29日至衛福部台中醫院視察後,要求研議對長照機構、中高齡的中重症患者,在確診後1小時內,盡快給予抗病毒的藥物。

我同意Paxlovid應盡早給予,以減少新冠病毒的複製,但同時醫師必須綜合評估患者的病情、年齡、過敏史、正使用藥物的藥物,因為血壓藥、血糖藥、血脂藥、抗血栓藥等皆會產生交互作用,並評估病人服藥所產生血壓升高、腹瀉等副作用機率。1小時內盡快投藥指令,也暴露出中央疫情指揮中心先前只允許65歲以上或有慢性病的患者使用Paxlovid的矛盾。

當病患不符合條件,但症狀嚴重或病情疑似轉為中重度,也應由醫師於臨床判斷。因此,疾病診斷與治療,應由醫師利用個人的醫藥專業,權衡治療對於患者的利弊,做出患者獲得最大利益的處置。當行政命令(指引)凌駕醫療專業,將造成醫師不須動腦評估或經任何訓練,只要曾經考過醫師執照就可成為開處方的機器。

2021年12月,法國醫院裡的新冠患者。(AP)
疾病診斷與治療,應由醫師利用個人的醫藥專業,權衡治療對於患者的利弊,做出患者獲得最大利益的處置。情境照。(資料照,美聯社)

臨床治療指引對於醫師們並不陌生,這是實證醫學的精華,專家學者將彙整已經證實臨床研究,從而制定出處置標準,對提高醫療品質有非常顯著的幫助。所以,世界醫師會承認專業自主與醫師臨床上之獨立性,同時也在第5條特别强調「專業自治應受遵守專業規則,標準和實證基礎所約束」。

2004年國際相關醫學會共同訂定第一版以實證醫學為基礎的「敗血症治療指南──敗血症存活運動(surviving sepsis campaign, SSC)」,台灣重症醫學會於2005至2011年響應並致力落實於重症醫師的再職教育,總共舉辦48場戰勝敗血症演講,演講遍及台灣北中南。

經此訓練後,台灣敗血症及敗血性休克病患的治療效果有明顯改善;經健保資料庫資料分析,敗血症患者的死亡率由48.2%降到45.9%,相當於多救活1萬2963位病人。然而臨床指引非十全十美,臨床治療指引是以人群為基礎(Population based),為一個機率概念,未根據病患的個體獨特性調整治療方式。

醫師為病人量身訂做治療計畫,可達到最好治療效果

最好的做法是,醫師參考臨床治療指引,考量個別病人的年齡、性別、病史、生活習慣等因子,甚至尊重病人的喜好(病人自主),為病人量身訂做的治療計畫,此即所謂的個人化醫療(Personalized Medicine),可以達到最好的治療效果、降低副作用及併發症。

當然醫師的時間、精力與知識有限,很難考慮到所有的影響因素,因此當人工智慧(Artificial Intelligence,AI)可以考慮病患更多的狀況,比對更多的文獻,進而提供醫療更好的建議時,我們真心的期望AI成為照護團隊的一員,協助醫師提供病人最好的照顧。

但更期望社會、政府能夠尊重醫師專業自主,醫生也應該珍惜病人對我們的信任與我們學醫的初心,才是全民之福。

*作者為重症醫師,曾任國立陽明交通大學附設醫院院長、重症醫學會與急救加護醫學會理事長,現任國立陽明交通大學醫學院醫務管理研究所教授

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