獨家》兒童專責ICU病床50家醫院全披露 警覺兒童重症,醫師:要打仗了

就各國經驗,無論從確診兒童的住院率或死亡人數來看,都可發現Omicron對兒童來說是不折不扣的「虎姑婆」。圖為家長帶兒童施打新冠兒童疫苗。(顏麟宇攝)

新冠肺炎病毒主要攻擊體弱老人,兒童感染機率相對低,且即使感染也多輕症。然而不可否認的是,台灣兒童感染新冠肺炎零致死率已被Omicron粉碎,不但今年迄今已有18名兒童殞命,其中又以併發急性壞死性腦病變(急性腦炎)致死率最駭人。專家提醒,除了好發於感染初期的急性腦炎,兒童感染新冠肺炎2到6周後還有可能併發致死率也不低的兒童多系統發炎症候群(MIS-C),且依時間推算,國內近期可能就會慢慢開始出現零星個案,家長務必提高警覺。

相較Alpha、Delta等早期流行的新冠肺炎變異病毒株,Omicron雖公認傳染力高、毒性偏弱,但隨著確診病例數呈指數型成長,其導致的中重症乃至於死亡人數,還是造成社會極大衝擊。更甚者,就走過Omicron疫情各國的經驗而言,無論從確診兒童的住院率或死亡人數來看,都可發現Omicron對兒童來說絕非「巧虎」,而是不折不扣的「虎姑婆」。

Omicron造成兒童重症高致死率,關鍵在併發症

根據中央疫情指揮中心(CECC)統計,過去2年(2020與2021年)國內雖也有上千例兒童(18歲以下)確診新冠肺炎,卻幾乎不見併發重症,更未導致任何死亡。但今年(2022)爆發Omicron社區傳播以來,截至6月7日為止,不但已造成近50萬名兒童確診,還造成42例重症、18人死亡,重症致死率高達42.9%。

為擴大兒童重症收治量能,政府日前宣布在全國兒童醫院、醫學中心及重度急救責任醫院開設108~165兒童專責ICU加護病床。(中央疫情指揮中心提供)
為擴大兒童重症收治量能,政府日前宣布在全國兒童醫院、醫學中心及重度急救責任醫院開設108~165兒童專責ICU加護病床。(中央疫情指揮中心提供)

Omicron造成兒童重症高致死率,關鍵顯然在併發症,其中最令人聞之色變的首推好發於5歲以下幼兒的急性壞死性腦病變,一般又稱急性腦炎。

前衛福部長、長庚兒童醫院名譽院長林奏延表示,急性壞死性腦病變致病機轉大致可分為病毒直接攻擊患者腦部神經系統,以及病毒感染引發細胞激素風暴,導致患者免疫系統自體攻擊。但不論是哪一種,因為病毒感染併發的急性壞死性腦病變病程都是又快又猛,患者常在出現腦炎臨床症狀後2到4天內死亡,致死率最高可達70%。

幼兒染疫一旦併發急性壞死性腦病變,導致病毒直接侵犯腦部,或引發細胞激素風暴,致死率將是單純感染Omicron的數千倍。(中央疫情指揮中心提供)
幼兒染疫一旦併發急性壞死性腦病變,導致病毒直接侵犯腦部,或引發細胞激素風暴,致死率將是單純感染Omicron的數千倍。(中央疫情指揮中心提供)

更不妙的是,相較於其他走過Omicron疫情的國家,各國確診兒童中雖也有一定的重症比例,但除了稍早香港有2到3例的病例報告、馬來西亞與日本各有1例,多數國家幾乎都不見急性壞死性腦病變病例。而兒童併發急性壞死性腦病變的致死率,至少是是單純感染Omicron的數千倍。

無法分辨誰是併發急性壞死性腦病變的高風險族群

根據CECC最新統計,截至今年6月7日為止,國內兒童因感染Omicron併發急性壞死性病變案例累計17例,其中5人死亡,致死率29.4%。雖說這個結果已較上述提及過去各國兒童因流感、腸病毒、單純性皰疹病毒等病毒感染併發急性腦炎致死率最高可達70%好了許多。但對家長來說,失去任何一個孩子都是100%,是痛失生命中的唯一,更是一輩子都難以抹滅的錐心之痛。

台大兒童醫院院長黃立民強調,除了高致死率之外,更令人頭痛的是,目前臨床上無論從病童的外表或病史,都無法分辨誰是感染新冠肺炎後併發急性壞死性腦病變的高風險族群,「雖然很多專家都認為台灣兒童感染Omicron併發急性壞死性腦病變案例特別多,可能跟種族或特殊基因的表現有關,但也僅止於懷疑。更何況現在也不知道究竟是哪個基因在作祟?更談不上預防,或採取所謂的基因治療。」

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全國50家醫院共開設108至165床兒童專責ICU病床

那該怎麼辦呢?黃立民表示,家長所能做的唯有密切觀察兒童的病情變化,一旦高度懷疑孩子可能有併發急性腦炎的徵象,就應即刻送醫。且建議應優先後送具有兒童專科照護醫療團隊,同時備有兒童專責加護(ICU)病床的醫療院所;例如國內4家兒童醫院,以及19家同時具有重度急救能力的醫學中心,在兒童重症危急時刻,就應視為首選。

為了讓國內家長更能及時掌握有能力收治新冠肺炎併發重症兒童的醫院,《新新聞》獨家整理日前CECC公布備有兒童專責ICU病床的全國50家醫院名單(這些醫院目前共計開設108至165床兒童專責ICU病床),以及其所在醫療區域與縣市,家長可妥善收存以備不時之需,也可提供給有需要的人。

20220607-SMG0034-N01-黃天如_01_全國設有新冠肺炎併發重症兒童專責加護病床醫院
 

41度C門檻「太高標」,醫師建議有這些症狀就快送醫

談到CECC日前公布的兒童腦炎8大前趨症狀,針對其中所列「體溫大於41度C」,不少家長都很狐疑:「孩子燒到39度C就很嚇人了,若等燒到41度C以上,還能叫『前趨』症狀嗎?這個時候才送醫不會太晚嗎?」

對此,黃立民說,他個人也覺得41度C這個門檻「太高標」,畢竟臨床上很多兒童燒到39度C以上情況就很嚴重了。更甚者,事實證明不少後來確診為腦炎的案例,也未必都曾燒到41度C,所以家長最好還是早些因應,建議兒童只要體溫大於39度C,且有合併意識不佳的情況,就應緊急送醫。

20220605-台北榮總中正紀念堂兒童新冠疫苗接種站施打情形。(柯承惠攝)
為了抵抗Omicron,家長帶著孩子施打新冠疫苗。(柯承惠攝)

何謂意識不佳呢?長庚兒童醫院急診專科醫師吳昌騰表示,只要小朋友有無法正常應答(例如叫他的名字,他卻無法回應),或有似睡非睡似醒非醒、長時間嗜睡,甚至昏迷不醒等任一情況,就是警訊。另臨床上還有兒童病患會出現幻聽或幻覺,例如聽到奇怪的聲音,或看見房間裡出現不認識的人……,這些都是嚴重腦炎可能會出現的症狀。

針對兒童感染新冠肺炎併發急性壞死性腦病變的治療,林奏延說,目前臨床上能夠使用的治療武器除了抗病毒藥物,還有類固醇、免疫球蛋白以及生物製劑介白素IL-6等。雖然不是每名患者對藥物的反應都很好,但只要用藥及時,就能多增加一分救命的機會,也能降低兒童患者留下不可逆腦損傷的機率。

林奏延建議,CECC應盡速加訂治療指引,要求第一線醫師應盡量在急診時,就針對高度懷疑為急性腦炎的兒童病患給予各項藥物治療,尤應提前目前新冠肺炎中重症、已使用氧氣患者唯一可用靜脈注射抗病毒藥物瑞德西韋(Remdesivir)的用藥時機,最好在急診就給藥,不要拖到患者住進病房才給藥。

須擔心另一隻「猛虎」出柙──兒童多系統發炎症候群

然而多數家長可能還不知道的是,對於感染Omicron的兒童來說,除了急性壞死性腦病變這個「虎姑婆」,還有另一隻「猛虎」即將出柙,那就是兒童多系統發炎症候群(Multisystem Inflammatory Syndrome in Children,MIS-C)。

20220607-SMG0034-N01-黃天如_02_兒童感染新冠肺炎併發重症類型
 

長庚兒童醫院感染科教授級主治醫師黃玉成表示,MIS-C是全球爆發新冠肺炎疫情之後,各國醫學專家才在部分兒童感染者身上觀察到的新興疾病,其臨床表現包括持續高燒、皮膚出疹、結膜充血等,與日本兒科教授川崎富作1961年報告的川崎氏症(Kawasaki Disease)相當類似;但相較於川崎氏症好發於5歲以下幼兒,MIS-C好發年齡層較大,目前以5到10歲兒童最為常見,致死率約2%。

為什麼說MIS-C可能是國內兒科醫師必須繃緊神經面對的下一隻猛虎呢?因為根據目前各國收集到的資料,雖然MIS-C的致病機轉尚不清楚,但初步的流行病學調查顯示,其主要是在兒童感染新冠肺炎2到6周以後發生。也就是說,雖然多數感染新冠肺炎兒童都是輕症,但當患者因新冠病毒感染帶來的喉嚨痛、流鼻水、咳嗽等症狀慢慢痊癒,快篩或PCR可能也已測不到病毒時,MIS-C卻可能正要開始蠢蠢欲動。

根據世衛組織對兒童多系統發炎症候群(MIS-C)的定義,患者必須同時符合年齡、發燒多於或等於3天等六大條件。(謝凱生教授提供)
根據世衛組織對兒童多系統發炎症候群(MIS-C)的定義,患者必須同時符合年齡、發燒多於或等於3天等六大條件。(謝凱生教授提供)

林奏延說,日前CECC及台灣兒科醫學會針對兒童感染新冠肺炎併發重症再度召開線上研討會,會議中最重要的結論之一就是要提醒國內家長及兒科專科醫師,雖然目前看來北部地區兒童感染新冠肺炎併發重症的高峰期已過,但中南部兒童重症率卻在爬升中。而依照MIS-C的好發時間推算,北部地區兒童的MIS-C病例,近期之內可能就會慢慢開始出現。

端午連假後,台大已收治全台第一個兒童MIS-C病例

中國醫藥大學醫學院兒科教授謝凱生表示,根據世界衛生組織(WHO)目前對MIS-C的診斷定義,患者必須同時符合年齡介於0到19歲、連續發燒(38度C)多於或等於3天、曾經確診新冠肺炎或有確診者的接觸史、發炎指標(如ESR、CRP或PCT等) 升高、排除其他可能導致類似發炎反應的微生物感染因素。最後則是具有下列5種臨床症候與徵象中至少2種,包括皮疹、皮膚粘膜炎症、非化膿性結膜炎;血壓降低或休克;心包膜炎、心臟瓣膜炎或冠狀動脈異常等心臟功能障礙;凝血功能異常;以及急性腸胃道症狀等。

說時遲那時快,就在CECC召集研討會次日,也就是端午連假結束後的第一個上班日,台大醫院小兒心臟科主治醫師林銘泰就在其臉書宣告,台大已收治了全台第一個兒童MIS-C病例。這名10歲男童今年4月底曾確診新冠肺炎,但因為是輕症,幾天後症狀消失,家長原以為都沒事了;沒想到時隔4周也就是5月底,男童卻突然出現高燒、腹瀉、淋巴結腫大、皮膚紅疹及手腳腫脹等症狀,4天後又因血壓不穩瀕臨休克,經台大兒童醫院加護病房緊急收治,診斷為MIS-C。

台大兒童醫院宣布收治全國首例兒童多系統發炎症候群(MIS-C)病例,患者10歲男童病況一度危急,所幸目前病情已趨穩定轉入普通病房。(取自林銘泰醫師臉書)
台大兒童醫院宣布收治全國首例兒童多系統發炎症候群(MIS-C)病例,患者10歲男童病況一度危急,所幸目前病情已趨穩定轉入普通病房。(取自林銘泰醫師臉書)

雖然經台大兒童醫院醫療團隊全力救治,並先後為男童使用了類固醇、免疫球白,一度甚至還動用了強心針,千驚萬險才將他從鬼命關搶救回來,目前男童也已順利自加護病房轉入普通病房,但林銘泰還是不免心有餘悸地表示,「過去2年台灣防疫做的好,兒童MIS-C病人一例都沒有,現在則似乎是要打仗的時候了!」

偏鄉離島兒童重症醫療資源缺乏 政府應速提對策

雖說要家長提高警覺,但謝凱生強調,根據WHO統整各國提交的兒童MIS-C病例報告,目前至少可歸納出患者明顯以男童居多、比率約占60%;在種族部分則以白人小孩最多、比率約34%,其次黑人小孩也有30%……,至於亞洲裔小孩的比率則只占5%。結論就是面對MIS-C,國內家長雖應戒慎,但並不需要過度恐懼。

根據目前各國統整的兒童多系統發炎症候群患者種族分析,是以白人及黑人小孩居多,亞洲裔兒童只占5%。(新新聞編輯部中譯,謝凱生教授提供)
根據目前各國統整的兒童多系統發炎症候群患者種族分析,是以白人及黑人小孩居多,亞洲裔兒童只占5%。(新新聞編輯部中譯,謝凱生教授提供)

人類尤其是脆弱的兒童,在新冠肺炎病毒肆虐之下,雖因人人都有感染機率而看似平等;惟論及高致死率的併發症,又疑因種族或基因的不同而不平等。無論如何,為了國人生命的傳承與延續,更為了下一代的健康,政府都沒有軟弱或逃避的權利。尤其針對兒童重症醫療資源相對缺乏的偏鄉離島地區,相關單位更應盡快拿出對策,包括盤點兒科專責醫護人力,必要時也應設法徵召退休兒科醫師重回戰場。畢竟很多時候,空有一張床,還是無法拯救重症兒童的生命。

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