台灣新冠確診致死率偏高都怪它?究竟該不該簽DNR?戳破檢討聲浪中的七大盲點

國內新冠肺炎確診者致死率偏高和DNR簽署有無關係,近來爭議再起。示意圖,救護車送病患至急診室。(資料照,柯承惠攝)

國內部分新冠肺炎死亡者臨終選擇DNR議題再度引發爭議,就連醫療人員都有人質疑,截至今年7月底,於Omicron流行期間確診死亡的8000多人中,有2919人(36.4%)簽署DNR,可能是整體確診者致死率偏高的原因。《安寧緩和醫療條例》實施22年,難道政府與所有安寧醫療團隊彈精竭慮推動的,竟是一個會導致病人死亡率增加的政策與理念?!

新冠肺炎疫情改變了你我的生活,也奪走了許多人至親的生命。根據中央疫情指揮中心(CECC)統計,截至今年(2022)8月3日為止,新冠疫情已累計導致逾460萬例本土確診,造成9011人死亡;且其中8173人、90.7%是死於今年Omicron流行疫情中。在如此短的時間內有這麼多的生命流逝,對這8000多個家庭乃至於整個社會,都是很大的衝擊。

檢討國內新冠肺炎確診致死率當然是必要的。這段時間無數專家學者對政府的各種作為,包括疫苗採購、接種順位,專責病房與醫療人力配置,以及抗病毒藥物處方原則等,都不斷提出各種針砭。理由也是防疫措施環環相扣,只要任何一個環節沒做到位,付出的可能就是人命的代價。

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既然如此,那盤點新冠肺炎病人DNR(Do Not Resuscitate,不接受心肺復甦與維生醫療)簽署比例對於確診致死率造成的影響,甚至直指DNR簽署比例高,恐是國內新冠肺炎患者確診致死率偏高的原因之一,有什麼問題嗎?

盲點一:DNR先決條件是醫師判斷病患已藥石罔效

前國民黨不分區立委、現任病人自主研究中心執行長楊玉欣表示,各界進行相關討論之前,一定要先瞭解,DNR要處理的是「末期病人要不要接受心肺復甦術與維生醫療」的問題。所以先決條件是,這個病人一定是已經兩位專科醫師判定進入近期之內死亡不可避免的末期,白話說法就是已藥石罔效,無論給予什麼醫療近期內都會死亡的病人。

20211213-「政策推手系列」前立委楊玉欣專訪。(蔡親傑攝)
病人自主研究中心執行長楊玉欣認為,DNR是醫療處置決策的一環,不應被當成致死率的盤點因素。(資料照,蔡親傑攝)

一個人選擇DNR,代表他選擇在疾病末期也就是臨終階段,不再接受氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為;也不接受只能維持生命徵象,但沒有治癒效果,只能延長瀕死過程的維生醫療措施。

楊玉欣強調,正因DNR唯有當病人為末期病人,即經醫師評估疾病發展至不可治癒且近期死亡無可避免時,才會依照病人的意願或家屬的同意,不施行心肺復甦術與維生醫療。所以,DNR是醫療處置決策的一環,不應被當成致死率的盤點因素。

20220804-SMG0034-N01-黃天如_02_末期病人簽署DNR才會放棄急救
 

盲點二:確診死亡簽DNR者,高達99%有各種共病纏身

台灣安寧緩和醫學學會理事長、台大家庭醫學部緩和醫療科主任蔡兆勳表示,指DNR簽署比例高恐是國內新冠肺炎患者確診致死率偏高原因,這樣的推論與解讀不但有很大的問題,甚至會產生嚴重的誤導與傷害。事實上,相關資料也說明,今年不幸確診新冠肺炎死亡的國人中,簽DNR者近60%為年逾80歲的高齡長者,且高達99%有各種共病纏身。

換言之,有相當比例的染疫者可能因為原本身體情況就不好,或有其他嚴重疾病,導致病程快速惡化走向末期,醫療團隊基於職責,更是為了捍衛病人應有的善終權益,才會關心當事人或家屬是否簽署DNR的意願,「如果要說DNR與新冠肺炎確診死亡有因果關係,也是先有衰弱病人確診且病情極度嚴重進入末期,才有接下來DNR的討論,即其因果與外界誤解的情況,是完全顛倒的。」

那麼究竟國內新冠肺炎患者確診致死率相較部分國家高,最可能的關鍵原因是什麼呢?

盲點三:社區存在確診黑數,且確診死亡從寛認定

台北市立聯合醫院整合醫學科主治醫師姜冠宇認為,台灣即將於2025年邁入65歲以上人口占全人口比率達20%以上的「超高齡社會」;此外,還有新冠肺炎確診者分母,以及死亡者分子的認定問題。因為當疫情升高至超越篩檢量能極限時,社區必定存在確診者黑數;而在對確診死亡認定上,在今年6月9日前,CECC也都是採取所謂的從寛認定,即確診60天內的死亡都會納入。分母分子一來一往之間,就造就了眼前的數據。

舉例說,很多年邁的老人原本就患有慢性肺阻塞性肺病(COPD)、肺氣腫等慢性肺病,這些人一旦染疫,就算在醫療團隊極力救治下,最終新冠肺炎陽轉陰,病人也能從隔離病房轉入一般病房,但後續還是有可能因為原有的慢性病控制在新冠肺炎病程中受到影響,逐漸走向呼吸衰竭。面對病人病情已然進展至不可逆的階段,病人及家屬就需要抉擇要不要DNR,也就是要不顧一切地急救到最後一刻,還是讓長輩有尊嚴地完成自然病程。

姜冠宇說,他曾看過一部驚悚片,有個片段是在描述一個病人做了惡夢,夢中她被關在棺材裡受盡各種刀槍劍傷,且無論如何聲嘶力竭地呼喊,都無人應理。原來這名病人已是長期臥床且無法表達意識的末期病人,「對她而言,醫療人員每多插一根管子或急救治療,都是在讓她繼續受創,無法好走。」

家人曾簽放棄急救同意書,你會願意放手讓他善終嗎?(圖/取自Unsplash)
面對病人病情已然進展至不可逆的階段,病人及家屬就需要抉擇要不要DNR。(取自Unsplash)

盲點四:長照機構住民今年常「全中」,不少人早就預立DNR

當然,並非所有染疫老人都會進入到疾病末期。倘若長輩原本就沒有什麼太嚴重的疾病,染疫後的治療效果也很順利,某些情況下可能只是需要暫時插管暢通呼吸道,即以必要的醫療手段換取更好的預後品質,這時的插管無論病人有沒有簽DNR,或者對象是不是老人,醫師都會去做。

至於質疑今年新冠肺炎確診死亡患者簽署DNR比率36.4%,是去年(2021)17.8%的1倍?更是令人匪夷所思。

蔡兆勳說,姑且不論今年全國各地都出現比去年更大規模的新冠肺炎社區傳播,影響所及,居住環境相對封閉、高密度的長照機構,動輒出現住民幾天之內「全中」的情況;而這些住民因原有疾病纏綿病榻多年,不願臨終時再受無謂的痛苦,有些人早早就預立了DNR,這應是今年新冠肺炎確診死亡者DNR比例高於去年的主因。更甚者,既然提供末期病人安寧緩和醫療是對的事,簽署的人多就不應該是個問題,簽署的人少才是警訊。

盲點五:22年來國人簽署DNR,其實只占全人口的3.6%

事實上,國內DNR簽署人數自2018年達到10萬4300人的高峰後,便逐年快速下降,新冠疫情發生頭2年(2020、2021)受到醫療院所人流管制,各項宣導活動完全停擺等影響,簽署人數分別只有6萬4201、6萬5107,今年至7月底為止簽署人數更只有3萬1089。而22年來國人簽署DNR的累積人數82萬9279人,其實也只占全人口的3.6%。

20220804-SMG0034-N01-黃天如_01_近年預立同意安寧意願(DNR)情況
 

蔡兆勳感嘆,相較部分人士對於新冠肺炎確診死亡者36.4%簽署DNR投以的各種疑問,其實他的心中也有問號,他更關心的是:「有8千多名新冠確診者走過了末期病程而死亡,是否所有亡者都獲得善終?」、「親人臨終前受各種急救之苦,最終仍不幸離世,那份錐心的傷痛,家屬有得到充分撫慰嗎?」

盲點六:對非末期病人不施予急救,醫師會違法並遭撤照

《安寧緩和醫療條例》2000年公布實施以來,多數民眾對DNR最大的疑慮不外就是:「一旦我簽了DNR,會不會有天我生了重病甚至出了意外,醫師就不救我了?甚至乾脆順水推舟地對我採取放棄消極的醫療處置?」

楊玉欣說,假設真的有醫療人員這麼做,即對非末期病人不施予急救,不但違反《安寧緩和醫療條例》第10條,將面臨最高30萬元罰鍰,並得處1個月以上1年以下停業處分或廢止其執業執照;也同時違反《醫療法》第60條及《醫師法》第21條的法定急救義務;甚至可能構成《刑法》第271條殺人罪。

蔡兆勳也搖搖頭說,視病猶親是醫者的天職,更何況人心都是肉做的,醫師不可能故意放著能救的病人不救。話說回來,在第一線推動安寧緩和醫療多年,他常深感要和病人與家屬溝通DNR的觀念且達成共識,其難度可能比為病人插管急救高出很多,而且需要更多的時間關心他們。

試問:一名醫療人員因不忍末期病人白白受插管急救之苦,不惜花費數小時甚至數天去關心病人與家屬,仔細溝通說明DNR的內容,這是消極的醫療嗎?難道不管三七二十一看到病危患者就插管、電擊,才是積極的醫療嗎?

盲點七:絕大多數確診者都非末期病人,DNR多備而不用

回到臨床上新冠肺炎確診患者可能使用到DNR的情況,蔡兆勳強調,新冠肺炎尤其是Omicron感染者多為輕症或無症狀,故絕大多數新冠肺炎確診者都不會是末期病人,就算預立DNR也是備而不用。極少數新冠肺炎患者或因病毒感染來勢洶洶,也可能礙於原有癌症、慢性病控制不佳,染疫成最後一根稻草,依法也必須要有兩位專科醫師評估認定其為近期死亡不可避免的末期病人,且同時要有病人本人的意願書或家屬的同意書,DNR才有法律效力。

更甚者,面對有DNR的末期病人,也只代表病人、家屬與醫療團隊三方針對不實施於病人病情無益的急救與維生醫療達成了共識,除此之外,視個案病情需要,該給病人的醫療處置非但不會少,醫療團隊還會給予病人與家屬更多的陪伴與支持,乃至於身心靈全人的醫療照顧。因為大家心裡都很清楚,正因醫療與生命都有極限,剩下的日子才更加珍貴無比。

另針對有民眾認為,從去年台大副校長、CECC專家諮詢小組召集人張上淳「若非簽署DNR,有些新冠肺炎死者應該是救得回來」的失言風波,到今年相同的爭議再起,導火線可能都跟CECC迄今每天都在公布的新冠肺炎死亡個案說明列表中,逐一標註每名死者是否簽署DNR的動作有關。

有專家質疑,DNR與新冠確診致死率一再引發關聯爭議,可能跟疫情指揮中心每天都在公布的新冠肺炎死亡個案說明列表中,逐一標註每名死者是否簽署DNR有關。(中央疫情指揮中心提供)
有專家質疑,DNR與新冠確診致死率一再引發關聯爭議,可能跟疫情指揮中心每天都在公布的新冠肺炎死亡個案說明列表中,逐一標註每名死者是否簽署DNR有關。(中央疫情指揮中心提供)

對此蔡兆勳認為,或許CECC只是單純地想要呈現很多新冠肺炎病人臨終前的病情都非常嚴重;也或許只是為了滿足媒體瞭解更多死者背景資料的需求。但無論如何,正因CECC對標註理由欠缺清楚的說明,容易引發外界尤其是對DNR不瞭解民眾的誤會,以為CECC作此標註,是在明示或暗示個案的死亡與簽署DNR有關,確實需要小心。

臨終安寧照護死亡品質評比,台灣名列全球前茅

安寧緩和醫療之路蓽路藍縷,但橫跨台灣各領域的「安寧人」始終深信,生命最有價值的追求不在長短而在品質,所以從來不敢鬆懈。台灣也才能在2015年「經濟學人智庫」(Economist Intelligence Unit)公布的全球臨終安寧照護死亡品質(Quality of Death)評比中,獲得亞洲第1、全球第6的肯定。2021年更在杜克新加坡大學聯合醫學院以全球81國安寧照顧品質為研究對象的評比中,成績僅次於英國、愛爾蘭,榮獲全球第3的殊榮,相關內容已刊登在醫學期刊《疼痛與症狀管理》。

蔡兆勳說,上述傲視全球的成績得來不易,對台灣的安寧緩和醫療是壓力,也是很大的鞭策。台灣安寧緩和醫學學會去年從臨床照護的觀點,自行出版了第1版的《台灣新冠肺炎安寧緩和醫療建議》。而有感於今年國內疫情不但較去年更加嚴重,死亡人數至少呈10倍成長,在家接受居家照護,乃至於逾百名兒童因染疫併發重症,其中20多人不幸病逝等,都是去年沒有的情況,學會近日將再出版第2版的新冠肺炎安寧緩和醫療建議。

安寧緩和醫療之路蓽路藍縷,但因為有全民的努力,台灣才能在2021年杜克新加坡大學聯合醫學院以全球81國安寧照顧品質為研究對象的評比中,獲得全球第3的肯定。(取自Duke-NUS Medical School網站)
安寧緩和醫療之路蓽路藍縷,在全民努力下,台灣於2021年杜克新加坡大學聯合醫學院以全球81國安寧照顧品質為研究對象的評比中,獲得全球第3的肯定。(取自Duke-NUS Medical School網站)

姜冠宇強調,台灣的長者醫療、疾病末期安寧與緩和照護,目標都不再是「治癒」(cure),因為愈老愈病是不可否認的事實,只要照護觀念不對,都是家庭巨大的負擔和惡夢。然而無數需要安寧的末期病人家庭,最終還是遭受了巨大的創痛,探究問題癥結往往還是源自於對醫療人員的不信任,包括不信任醫師告知病人病情已進入死亡難以避免的末期、不信任醫療團隊關心病人或家屬是否選擇DNR的善意,以及不信任醫師也是人,也不希望看到自己的醫療處置非但未能拯救病人生命,反令其白白受罪。

新冠肺炎確診致死率確實很重要,因為它反映了整個國家從政府決策到醫療體系,長期以來共同建構的醫療品質。然而更重要的是,生命的價值與意義從來就不只是數字而已,如果只是為了數字好看,就不顧病人與家屬對於生命與生活品質的深刻思考與期待,甚至將其慎重決定的DNR,扭曲解釋為導致病人死亡的原因,這樣的論述對病人、家屬、醫療團隊、政府,乃至於善終理念,都是難以言喻的傷害。

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